医院工作制度与岗位职责(19)

医院工作制度与岗位职责

4、

对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误

(四)

住院病历（完整病历）书写要求：

1、 住院病历由一线住院医师、试用期住院医师或无处方权的助理医师书写，

上级医师

2、 对新入院患者必须写一份住院病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工

作单位、住址、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、

3、 住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在病人入院后24小时内完成。急症、危重病人可先书写详细的病程记录，待病情允许时再完成住院病历。须行紧急手术者，术前应写详细的病程记录，术后再补写住院病历。接收大批病人或伤员时，

住院病历

4、

5、 住院病历必须由5年以上上级医师及时审阅，做必要的修改和补充。

修改住院病历

(五)

入院记录书写要求：

1、

入院记录是住院病历的缩影。要求原则上与住院病历相同，能反映疾病的全貌，但

2、 入院记录由住院医师，助理医师或者实习医师书写，一般应在病人入院后24

个时

3、

对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检查中与本

(六)

再次入院病历和再次入院记录的书写要求：

4、 因旧病复发而再次住院的病人，由实习医师、

试用期住院医师和无处方权的进修医

5、 因新发疾病而再次住院，不能写再次入院病历和记录，应按住院病历和入院记录的

要求及格式书写，可将过去的住院诊断列入既往

6、 书写再次入院记录时，应将过去病历摘要以及上次出院后至本次入院前的病情与治疗经过，详细记录于病历中。对既往史、家族史等可从略．但如有新情况，应加以补充。

7、 病人再次入院后，医师应去病案室将上次入院记录调出，并置于再次入院记录之后。

8、 再次入院病历和再次入院记录的书写内容及格式同住院病历和入院记录。

(七)

表格式病历的书写要求与格式：

1、

2、 实习医师、试用期住院医师仍按规定书写住院病历，

表格病历由住院医师以上技术

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