潍坊市企业职工生育医疗费联网证明

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潍坊市企业职工生育医疗费联网证明

企 业 名 称： ___________________

生育职工姓名： ___________________

身份证 号码： ___________________

生育证 编号： ___________________

联网医院名称： ___________________

企业名称：（印章）

年 月 日 ·················································· （定点医院留存联）

潍坊市企业职工生育医疗费联网证明

____________医院：

我单位职工_________，身份证号码_____________，生育证编号____________，符合生育保险待遇申报条件，现申请联网结算生育医疗费，请予办理。

企业名称:(印章)

年 月 日 注：该证明有效期为30天。

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