中小学生心理健康档案(表格)

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班级： 姓名：

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学生心理档案

1．基本情况

姓名 民族 家庭住址 寄住住址 兴趣与特长 生理缺陷 个人病史 班级 籍贯 性别 血型 出生年月日 健康状况

2．家庭情况、

学历 研称谓 姓 名 年龄 初高大究生以上 父 母 继父 继母 养父 养母 爷爷 奶奶 是否独生子女 家庭气氛 否（ ） 较为宽松（ ） 一般（ ） 较为紧张（ ） 紧张（ ） 爱好与 职业 特长 特点 喜爱 喜爱 所谓 喜爱 个性 较 无 不 你对他(她)的喜爱程度 中 中 学 是（ ） 宽松（ ） 经济状况（年家庭经济收入金额） 亲子关系 家长为尊（ ） 朋友相待（ ） 儿女最大（ ） 直接监护、教育者 教育方式 说教为主( ) 有时打骂（ ） 比较随意（ ） 任其发展（ ）

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3．学生的学习状况

学业成绩 喜爱科目 习惯养成 思想品德 人际关系 奖惩情况 干部职务

优秀（ ） 较为优秀（ ） 一般（ ） 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 差（ ） 较低（ ） 低（ ） 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 较差（ ） 4．学生经历的重大事件 家庭成员变化 与教师.同学人际关系变化 生活条件改变 教育环境变化 其它 5．困惑与烦恼 6．学生的个性与能力 性格 气质 兴趣 心理 理想 内向（ ） 胆汁质（ ） 明确且强烈（ ） 明确但不强烈（ ） 强烈但不明确（ ） 不明确也不强烈（ ） 无法判断（ ） 以内为主（ ） 以外为主（ ） 外向（ ） 多血质（ ） 粘液质（ ） 抑郁质（ ） 不确定（ ） 混合（ ） .

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班级心理辅导记录

辅导地点： 辅导时间： 班主任：

学生 姓名 辅导缘由： 初步分析： 辅导过程： 辅导效果： 辅导感悟： .

班级 性别 年龄 备注 精品文档

团体心理咨询记录

年 月 日自 时 分始， 时 分结束。

成姓名 员性别 列班级 表 团体简介 咨询次数 咨询缘由： 咨询过程： 第 次 备注 .