民办教育机构申报审批表

编号

民办教育机构申报审批表

举办单位（个人）：娄底经济技术开发区思迈文化培训学校 负 责 人： 陈 俊

详 细 地 址： 湖南娄底高溪农贸市场38栋 邮 政 编 码： 417000 联 系 电 话： 152xxxx8818

娄底经济开发区教育局印制

填 表 说 明

1、本表一式三份，申请单位（个人）、审批和备案机关各一份；

2、呈报本表时，须附申办教育层次（专业）的培训大纲、培训计划所选用的教材；

3、本表中“拟报教育机构名称”，由申请单位（个人）按照规范民办教育机构名称要求提出；本表中“拟准教育机构名称”，是指由审批机关按照规范民办教育机构名称要求确定，由审批机关负责填写；

4、机构性质：指公益性或经营性；

5、本表一律用钢笔或毛笔填写或电脑打印，如填写内容较多，可另加附页。

表1

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申 请 报 告 （内容应当主要包括：举办者、教育对象、培养目标、办学规模、办学层次、办学形式、办学条件、机构性质、是否要求取得合理回报、内部管理体制、办学经费来源与管理使用、拟设专业和拟选教材等；本表可另附）

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民办教育机构举办者（法定代表人）

基 本 情 况 登 记 表

姓 名 陈俊 性 别 民 族 职业资格 证书等级 手机号码 男 身份证号码 户口所在地 发证单位 邮政编码 所学专业 43250xxxxxxxxxx5 籍 贯 湖南娄底 参加工作 时 间 电话号码 汉 湖南娄底黄泥塘办事处 1597308xxxx 152xxxx8818 417000 xxxxxxx 最高学历及毕业学校 原工作单位 家庭住址 大学本科 湖南xxxx 湘潭xxxx培训学校 娄底铂金玫瑰园xx栋xx 简 历 何年何月至何年何月 2008.9——2012.9 2012.9——2014.9 工作单位 湘潭xx培训学校 思迈文化培训学校 证明人 张奎 邱琳 兹证明 未曾受到过剥夺政治权利的刑事处罚，具有政治权利和完全民事行为能力。 户口所在地派出所特此证明。 或人事关系所在单位意 见 单位（盖章） 年 月 日 注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件

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表2

办学机构名称

电话： 拟报教育机构名称 拟准教育机构名称 拟办教育机构地址 表3

民办教育机构拟任校长（园长） 基 本 情 况 登 记 表

出生年月日 政治面貌 民 族 年 从事本专 业 年 限 简 历 户口所在地 所学专业 职称 手机号码 贴照片处 姓 名 性 别 籍 贯 身份证号码 现 住 址 最高学历及 毕业学校 教 龄 固定电话 年月至年月 在何地何部门 曾获何种奖励或荣誉 证明人 注：须出具身份证、学历、职称、资格证书等有关证件的复印件

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