病历书写15号

资雁小卫发〔2011〕15号

资阳市雁江区小院中心卫生院 关于印发住院病历质量管理考核办法的通知

住院部、妇产科：

为进一步提高我院病历质量，规范病历书写，建立长效考核机制，保障医疗质量和医疗安全，降低医疗风险，按照《医疗机构病历管理规定》、《病历管理制度》、2010年版《病历书写基本规范》要求和医院基本情况，制定考核办法如下：

一、健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。

（一）一级质控小组由科主任、科护士长、科室病历质量控制人员组成。负责本科室或本病区病历质量检查、审核、收

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集。

（二）二级质控部门由医院病案专职人员负责，对运行病历、存档病案全程监管，并对归档病历进行编目保存，每周1次对运行病历及上缴归档病历进行检查，形成整改意见下发科室，并将检查整改情况向分管院长汇报。

（三）三级质控组织由院长及有经验、责任心强的较高职称的医、护、技人员及病案管理委员会组成。每月由院长带队不定期对运行病历检查一次，并纳入病案质量绩效考核，每月抽查每个医生病历三份（输血病历、死亡病历每份必查）考核纳入质控。对检查结果进行分析、总结、提出问题和整改措施，并且形成病历质量检查总结发到各临床科室。每季度病案管理委员会至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、规范病历管理流程

（一）病历出院后由当班护理人员完善相关护理记录，次日交予主管医生，完善交接登记，住院医生于每周六必须上交上周星期天出院及其以前出院的病历到科室，

（二）科室主任及护士长最终审核完善病历于每周周二交医院病案管理人员，延迟上交一份病历扣科室50元。 （三）每月末出院病历必须于下月7日前上交医院病案室，逾期不交者扣科室100元每份，并于3日内补交。连续两月不能完整上交病历者或处罚后不予补交者待岗处理。

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（四）住院医生如遇病假、事假、学习、考试、业务繁忙、以及节假日等情况不作为逃避处罚的抗辩理由，可提前向科室负责人提出向其他医生转诊病人或完善未完善的病历，但科室必须在绩效分配上予以调整。 三、规范病历书写。

（一）要求各住院医生严格按照2010年版《病历书写基本规范》及我院下发的病历书写要求及相应格式书写。 （二）每份病历要有医患沟通记录、授权委托书（儿科病人除外）、离院责任书要齐全。医患沟通记录要详尽，包括入院诊断，处理方案或措施，特殊检查及治疗，病情状况及风险。如住院过程中出现病情有特殊变化或病情不允许自动出院则需要再次签订医患沟通记录。

（三）归档病历质量控制标准。根据每月检查结果，得分76-89分为乙级病历，两份及以上扣主管医师50元；坚决杜绝丙级病历（得分75分以下）出现，丙级病历每份处罚责任医师100元，并予以全院通报和重新完善。

（四）运行病历质量控制标准：每月随机抽查一天的在架病历，查看病历完成的及时性、完整性、病历内容有无明显矛盾及错误，各项医师签名，各项患者签名是否完善，查医嘱、检验单、抗生素使用的合理性、新农合，每个点扣5元，最高扣30元。

（五）本通知从下发之日起执行

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二〇一一年四月十九日

住院病历 通知

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主题词：医疗文书 考核办法

抄送：区卫生局工委，小院镇人民政府

雁江区小院中心卫生院办公室编 2011年4月19日印 （共印17份）

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