九江市开发区城镇居民基本医疗保险委托扣款授权书

九江市开发区城镇居民基本医疗保险

委托扣款授权书

姓名： 联系电话： 详细地址：

本人已完全知悉、理解城镇居民基本医疗保险的各项政策与规定，对参保人员按规定能享受的医疗保险待遇已完全清楚；对“长城医保卡”的功能及使用的相关规定，已完全了解与掌握。同时郑重承诺：

一、 本人自愿参加九江市开发区城市城镇居民基本医疗保险，年度应缴保费经开发区医保局审核后由银行从《社保医疗保险管理系统》调出数据扣缴。 二、 本人保证在每年缴款日将应缴医保费足额存入本人卡号为_______________的“长城医保卡”内，并授权中国银行通过该账户予以扣划相应款项。本人同意以银行实际代扣医保费时间作为本人参保续保的时间。

三、 本授权书所填写内容为本人的真实情况，对违反政策规定以及提供虚假资料造成的后果，本人自愿承担相应责任。

四、 本人严格遵守《九江开发区城镇居民基本医疗保险暂行办法》与《中国银行长城电子借记卡章程》的各项规定。

五、 本人自愿按规定在医保定期点医疗机构授受治疗，如出现医患纠纷，愿意通过法律途径解决。

六、 只有本人书面申请撤销代扣医保费划付账款的情况下，银行方可停止本人指定委托代扣。

七、 本人指定账户因挂失、止付或其他原因停止使用期间，中国银行暂停代扣相关费用，本人到开发区医保局指定地点办理现金缴费，如未及时办理，本人按规定承担相应的责任。

八、 本人对于付出的款项有疑义或由此产生纠纷时，向开发区医保局和银行查询处理。

九、 立授权书日即为授权生效日。

申请委托授权人 开发区医保局（盖章）： 中国银行八里湖支行（盖章）： 签字：

年 月 日

搜索“diyifanwen.net”或“第一范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，第一范文网，提供最新小学教育九江市开发区城镇居民基本医疗保险委托扣款授权书 全文阅读和word下载服务。