基本公共卫生服务项目月报表(1-6)

附8

表1、 基本公共卫生服务服务人口汇总月报表（一）

单位：**县**镇中心卫生院 村名： 填报人： 填报日期：20 年 月 日

已建档案数 20 年 月份 纸质档案 电子档案 一般人群 当月新增数 当前累计数 老年人 高血压 糖尿病 孕产妇 0-6岁儿童 精神病 档案类别 当月死亡（迁出 数） 累计死亡（迁出 数） 其中农村健康扶贫对象新增人数 农村健康扶贫对象累计人数 注：本表为台账十一，每月底上报当月数据

基本公共卫生服务项目月报表（二）

表2、 **镇 村 年 月新增服务人口汇总表 填报人：

单 位 儿 童 老年人 孕产妇 高血压 糖尿病 精神病 一般人群

注：每月初上报上月数据，后面附：公共卫生服务新增服务人口名册

基本公共卫生服务项目月报表（三）

表3、 **镇 村 年 月（季）失访人口汇总表 填报人：

单 位 儿 童 老年人 孕产妇 高血压 糖尿病 精神病 其 他

注：每月或者每季度初上报上月（季度）数据，后面附：公共卫生服务失访人口名册

基本公共卫生服务项目月报表（四）

表4、 **镇 村 年 月死亡人口汇总表 填报人：

死亡人员类别 单 位 人数 一般人群 儿 童 老年人 孕产妇 高血压 糖尿病 精神病 注：每月初上报上月数据，后面附：古陂镇居民死亡登记表

基本公共卫生服务项目月报表（五）

表5、 **镇 村 年 月慢病自我管理小组活动报表 填报人：

参加 村（社区） 小组长 活动主题 时间 地点 人数 种类 数量 发放资料 注：每月初上报上月活动情况数据，后面附：高血压/糖尿病患者自我管理小组活动签到表和活动记录表

基本公共卫生服务项目月报表（六）

表6、 **镇 村 年 月家庭医生签约服务汇总表 填报人：

村（社区）

本月签约户数 本月签约户走访服务户数 责任人 备 注 注：每月初上报上月数据，后附签约服务名单和家庭医生签约服务记录表

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