常用抗菌药物的特点和临床应用 (4)

HAP感染特殊病原的危险因素?????ATS,,2005指南 多重耐药菌

既往90天内曾经使用过抗菌药物 - 住院时间为5天或更长

- 在社区或其他医疗机构治疗时，对抗生素耐药出现的频率高 - 存在HCAP相关危险因素

? 因感染在90天内加重而紧急住院，时间在两天及两天以上 ? 家庭内输液治疗（含抗生素） ? 30天内有过持续透析 ? 家庭外伤治疗

? 家庭成员有耐多药病原体感染 - 免疫抑制性疾病和/或免疫抑制剂治疗

重症感染最初经验性治疗必须到位 最初经验性抗菌治疗不足(覆盖面不够)组病死率明显高于治疗足够组 如果最初经验性抗菌治疗不足， 即使后来根据培养和药敏调整抗生素， 其病死率仍有增加的危险 重症VAP患者的联合治疗

明确当地抗生素敏感性情况对于优化治疗是至关重要的。在下面这项单中心研究中，对亚胺培南+阿米卡星+万古霉素保持敏感的病原体比例最高。

抗生素联合治疗vs.. 单药治疗

单药治疗 早发VAP 既往未应用抗生素 住院日短 联合治疗 迟发VAP MV＞7天 铜绿假单胞菌 较机械通气时间更重要 免疫功能 近期长期应用糖皮质激素 营养不良 COPD

严重感染患者抗生素的选用

依米配南 1g q8h, 0.5g q6h IV 美洛配南 1g q6-8h IV 环丙沙星 400mg q12／q8h 左氧氟沙星 750mg qd 头孢他啶 2g q8h 头孢吡肟 2g q8h-q12h 阿米卡星 20mg/kg.d 万古霉素

15mg/kg q12h,or 0.5 q8h/ q6h

不动杆菌 肠杆菌 克雷白菌属 哌拉西林／他唑巴坦 4.5g q8h-q6h 抗生素剂量要足够

最初经验性抗菌治疗不足VAP/NP的病原体 金黄色葡萄球菌( MRSA 10%-63%) 绿脓杆菌(55%-？) 不动杆菌( 50%- ？) 嗜麦芽窄食单胞菌 真菌

多重耐药菌

MRSA/MRSE 产ESBLs 菌株

MDR铜绿假单胞菌 MDR不动杆菌 VRE

嗜麦芽寡养单孢菌 MRSA的治疗：

万古霉素或去甲万古霉素:首选, 但其有耳肾毒性，老年人应用时应注意监测肾功能

利福平体外试验常常敏感，但单用疗效较差，与万古霉素合用可能有拮抗作用

壁霉素（替考拉宁）耳肾毒性较低，对于老年人，尤其是肾功能不全的病人，可替代万古霉素使用

夫西地酸（立思丁）体外显示对MRSA敏感，且无明显耳肾毒性，适用于肾功能不全的病人，经过多年的应用，体外药敏已出现MRSA耐药株

Linezoli（利奈唑胺)为全新的抗MRSA药物，副作用较低。

七、抗真菌药

真菌感染包括浅部及深部真菌病。后者近年来发病呈持续上升趋势，此与机体免疫功能受损机会增多有关，如免疫抑制剂、肾上腺皮质激素等的应用以及广谱抗生素广泛使用均与其发病有关。由于深部真菌病患者病情多严重，常危及生命，因此有效控制感染具重要临床意义。

（一）两性霉素B

两性霉素B（Amphotericin B）属多烯类抗生素，包括A和B两组分。B组分有抗菌活性， 即为目前临床上所用者。

两性霉素B几乎对所有真菌均有抗菌活性，对大多数真菌的最低抑菌浓度（Mic）为0.02～1 mg/L。

对本品呈现敏感的真菌有新形隐球菌、皮炎芽生菌、组织胞浆菌属、球抱子菌属、孢子丝菌属、念珠菌属等，部分曲菌属对本品耐药；皮肤和毛发癣菌则大多呈现耐药；本品对细菌、立克次体、病毒均无抗菌活性。其作用机制为与真菌细胞膜上的甾醇结合，损伤膜的通透性。本品肾毒性明显，其他不良应有低血钾、肝坏死、心室颤动和寒 战高热、恶心呕吐等

两性霉素B 脂质体既保留了高度抗菌活性，又降低了毒性，是一类有临床发展前途的抗真菌药新制剂。 （二）氟胞嘧啶（Fluorocytosine）

氟胞嘧啶对隐球菌属、念珠菌属和球拟酵母菌等具有较高抗菌活性，MIC为0..46～3．9mg//L，对着色真菌少数曲菌属有一定抗菌活性，对其他真菌抗菌作用均差。

本品为抑菌剂，高浓度时具杀菌作用。其作用机制在于药物通过真菌细胞的渗透酶系统进入细胞内，转换为氟尿嘧啶，替代尿嘧啶进入真菌的脱氧核糖核酸中，从而阻断核酸的合成。真菌对本品易产生耐药性，在较长疗程中即可发现真菌耐药现象。 （三）吡咯类抗真菌药

包括咪唑组（iimidazoles）和三唑组（trizoles） 咪唑组常用的有酮康唑（Ketoconazole）、克霉唑

（Clotrimazole）、咪康唑（Miconazole）和益康唑（Enconazole），后三种口服吸收差，主要作局部用药

三唑组有氟康唑（Fluconazole) 、伊曲康唑（Itraconazole)和伏立康唑。

吡咯类抗真菌药具有广谱抗真菌作用，对深、浅部真菌感染均具有抗真菌活性，其作用机制为直接损伤真菌的细胞膜，改变其通透性而使真菌死亡。 1. 酮康唑

酮康唑对深部感染真菌如念珠菌属、着色真菌属、球抱子菌属、组织胞浆菌属、孢子丝菌属等均具抗菌作用，对毛发癣菌等亦具抗菌活性。酮康哇的不良反应有：①肝毒性，可致血清转氨酶升高，属可逆性，偶有发生严重肝毒性者，主要为肝细胞型，其发生率约为0．01％。临床表现为黄疽、尿色深、异常乏力等，通常停药后可恢复，但也有死亡病例报道JL重中亦有肝炎样病例发生。②胃肠道反应，恶心／区吐和纳差等。③男性乳房发育，此与本品抑制肇丸素和肾上腺皮质激素合成有关。④其他尚有皮疹、头晕、嗜睡、畏光等。 2、咪康唑

咪康唑亦具广谱抗菌活性，在4mg／L浓度时可抑制大部分真菌生长，芽生菌属、组织胞浆菌属呈现高度敏感（MIC ＜0．5mg//L），隐球菌属、念珠菌属、球抱子菌属等亦对本品敏感。本品对部分念珠

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