成人术后谵妄防治的专家共识

成人术后谵妄防治的专家共识(2014)

万小健、王东信、方向明等

（首先消除引起谵妄的诱因：疼痛，功能障碍，睡眠障碍；调整全身情况；躁动

型可给予抗精神药物：奥氮平等）注意排除急性脑血管病变。

谵妄（意识内容障碍分类）是急性认知功能改变，表现为随时间波动的意识改变和注意力不集中。术后谵妄(postoperative delirium，POD)是指患者在经历外科手术后出现的谵妄，其发生具有明显的时间特点，主要发生在术后24～72h。但谵妄识别率相对较低，在ICU中＜35%[1]，绝大多数患者没有得到足够的重视与相应的处理或治疗。术后谵妄使住院时间延长，医疗费用明显增加，并使围手术期短期和远期并发症(包括术后认知功能障碍)增加。基于此，由中华医学会麻醉学分会发起，组织12位专家，系统收集相关文献，制定本专家共识，以提高大家对术后谵妄的重视。 一、术后谵妄流行病学

不同研究报告的术后谵妄发生率差异很大，这与目标人群与谵妄筛选方法的不同以及医疗处理的差异有关。2006年一项荟萃研究分析了25项临床试验，其术后谵妄发生率范围为5.1%～52.2%[2]。

谵妄的发生率与手术类型有关，通常小手术和日间手术后谵妄的发生率较低。老年患者各类手术后谵妄发生率为：白内障手术后约为4.4%，耳鼻喉科手术后约12%，普外科手术后约13%，神经外科术后约21.4%，大动脉手术后约29%，而腹部大手术和心脏手术后分别高达50%和51%[3-13]。另外，术后谵妄发生率在有创手术中高于介入手术，急诊手术高于择期手术；输血越多或手术时间越长，术后谵妄的发生率相应增加[8-13]。长时间体外循环增加术后谵妄的发生[14]，但体外循环与谵妄的关系仍有争议。 二、术后谵妄病因学

术后谵妄的发病机制仍不明了，目前有胆碱能学说、应激反应学说和炎性反应学说等假说[15-18]，仍有待进一步研究。术后谵妄是多种因素共同作用的结果，可分为易感因素(表39-1)和促发因素(表39-2)。谵妄的发生是易感人群在促发因素诱导下出现的结果。了解这些因素有助于识别术后谵妄的高危人群，以便采取相应的预防措施。

表39-1 术后谵妄的易感因素

·老年(65岁以上)

·摄入减少

·认知功能储备减少 脱水

痴呆 营养不良

认知功能损害 ·生理功能储备减少

抑郁 自主活动受限

·并存疾病 活动耐量降低

严重疾病 视觉或听觉损害

多种并存疾病 ·药物应用

脑卒中史 有精神作用的药物

代谢紊乱 应用多种药物

创伤或骨折 酗酒

终末期疾病 ·ApoEδ-4基因型

合并HIV感染

表39-2 术后谵妄的促发因素

·药物

·收住ICU

镇静催眠药 多种药物治疗 环境改变 疼痛刺激

抗胆碱能药物

酒精或药物戒断

身体束缚 精神紧张

导尿管和引流管

·手术

·并发疾病

心血管手术 长时间体外循环 感染 严重急性疾病

矫形外科手术 非心脏手术

代谢紊乱 医源性并发症

各种诊断性操作

贫血 发热或低体温

脱水 营养不良

低蛋白血症 脑卒中

(一)易感因素

常见的易感因素如下：

1.老年 高龄是术后谵妄易感因素。65岁以上患者谵妄发生率明显增加，并且随年龄增加而增加[19]。 2.基础疾病

(1)认知功能储备减少：术前存在认知功能改变(如痴呆、认知功能损害、抑郁等)的患者易于发生术后谵妄[20-22]。术前对认知功能状况进行筛查有助于发现术后谵妄的高危患者。

(2)生理储备功能降低：术前存在自主活动受限、活动耐量降低或存在视觉、听觉损害的老年患者，术后易发生谵妄[23,24]。

(3)摄入不足：严重营养不良、维生素缺乏和脱水等与谵妄的发生有关[25,26]。

(4)并存疾病：病情严重往往意味着多个器官系统受累或存在代谢紊乱(如酸碱失衡、电解质紊乱、高血糖等)，均可导致术后谵妄风险增加[27,28]。

3.药物 术前应用影响精神活动的药物以及酗酒、吸烟等均可增加术后谵妄风险[24,26,28]。术前应用药物品种过多，预示发生术后谵妄的风险增加。

4.遗传因素 ApoEδ-4等位基因可使术后谵妄的发生率增加[29]。其他与谵妄相关遗传因素仍在研究中[30,31]。 (二)促发因素

常见的易感因素如下： 1.药物 苯二氮

类药物(如劳拉西泮、地西泮、咪达唑仑等)可增加谵妄发生风险。抗

胆碱能药物(如格隆溴铵、阿托品、东莨菪碱、戊乙奎醚等)可引起谵妄和认知功能损害，老年患者尤其敏感，可能与其通过血脑屏障阻断中枢M受体有关。常用抗胆碱能药物的血脑屏障通过率：格隆溴铵＜阿托品＜东莨菪碱＜戊乙奎醚。因此，围手术期使用抗胆碱能药物时应尽可能选择透过血脑屏障少的药物，如格隆溴铵和阿托品[32,33]。 2.手术种类 术后谵妄在心血管手术和矫形外科手术后较为多见，非心脏大手术和高危手术后也较多见，而小手术后发生率较低[2-6]。长时间体外循环可增加术后谵妄的发生

[34]。

3.ICU环境 ICU是谵妄的高发病区，除了ICU患者多为高龄、高危患者外，与ICU的特殊环境可能也有关[35]。

4.术后并发症 术后并发症会增加谵妄发生的风险。并发症的数量越多，发生谵妄的风险越大[36-38]。 三、临床表现

术后谵妄最主要特点是意识水平紊乱和认知功能障碍，多发生于术后24～72h，主要临床表现如下：

1.广泛的认知功能障碍 为术后谵妄最主要表现，其主要症状如下：

(1)知觉障碍：主要表现为知觉的鉴别和整合能力下降，常见各种形式的错觉和幻觉，以幻觉居多。乙醇或镇静药物戒断引起的谵妄表现为警觉性、活动性增高，而代谢性(肝性、肾性)障碍引起的谵妄表现为警觉性、活动性降低。

(2)思维障碍：主要表现为思维结构解体及言语功能障碍。思维连贯，推理、判断能力下降，有时伴有不完整、不系统、松散的类偏执症状。

(3)记忆障碍：记忆全过程中各个方面都可有障碍，包括识记、保持、记忆、再认、再现。 2.注意力障碍 表现为患者对各种刺激的警觉性及指向性下降，即注意力难唤起，表情茫然，不能集中注意力，同时注意力保持、分配和转移也有障碍。

3.睡眠-觉醒周期障碍 典型表现为白天昏昏欲睡，夜间失眠，间断睡眠，或完全的睡眠周期颠倒。

4.情绪失控 主要表现为间断出现恐惧、妄想、焦虑、抑郁、躁动、淡漠、愤怒、欣快等，且症状不稳定有波动。

谵妄的临床表现有两个明显的特征：①起病急；②病程波动：症状常在24h内出现、消失或加重、减轻，常有中间清醒期。 四、诊断与鉴别诊断

术后谵妄可分为三种类型，躁动型、安静型和混合型。其中躁动型约占25%，患者有明显行为躁动，烦躁不安，易激惹，突发攻击，幻觉和胡言乱语等症状，一般易为护士或家属关注。安静型谵妄约占50%，患者主要症状为嗜睡，沉默不语，安静不动和认知分

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