SH-T3903--2004监理表格（可编辑版） (5)

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.5 月HSE管理情况评析 Monthly HSE Management Assessment 本月HSE管理情况 Monthly HSE Management 编号Item No： 至本月底安全生产连续 天 Continuous safe production days up to the end of this month 本月发生安全事故 起 Safety accidents of this month 其 他： Others 本月HSE管理情况简析（文字、图表） Brief of monthly HSE management（description, charts） 下月HSE管理情况预计和目标 Next month HSE management predict and target

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-B.9.6 月工程费用控制情况评析 Monthly Works Cost Control Assessment 本月工程费用情况 Monthly works cost status 编号Item No： 本月实际完成金额 Actually completed sum 本月扣除预付款 Deducted down payment 累计完成金额占总预算金额 ％ 万元 Accumulated completed sum accounting for % of the total budgets 累计扣除预付款占总预付款 ％ 万元 Accumulated deducted down payment accounting for % of the total down payment 累计批准付款额 本月监理批准付款 万元 万元 Accumulated payment approved Payment approved by CS/CMC 本月发生批准索赔 Claim approved by CS/CMC 万元 累计发生索赔额 Accumulated occurred claims 万元 本月工程费用控制情况简析（文字或图表） Brief of monthly works cost control（description or charts） 预计下月工程发生费用 Next month estimated works expenditure

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附录C Attachment C （规范性附录） (Regulatory Attachment)

监理单位用表

General Forms for Each Party

表SH/T3903—C.1、表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式，表号与名称：

------SH/T 3903－C.1 监理工作联系单 ------SH/T 3903－C.2 工程变更单

SH/T3903--2004

工程名称： SH/T 3903-C.1 501、502、503单元桩基工程 编号： 监理工作联系单 致 :天津石化第十五项目分部 事由：关于现场预制方桩与设计要求不符的几点问题 内容： 1、 设计图纸要求预制方桩混凝土强度为C40，而现场提供的桩强度仅为C35； 2、 设计图纸要求的桩型为JZHb-240-1010BG，而现场的桩型为JZHb-240-0911BG； 3、 现场提供的预制方桩桩帽与设计所用图籍《预制钢筋混凝土方桩》（04G361）不符，也未见到相关设计变更和图纸； 建议： 1、业主尽快给予明确答复，避免因此造成质量隐患。 专业监理工程师 监理单位： 总监理工程师： 日 期 ：

SH/T3903--2004

工程名称 Works title： SH/T 3903-C.2 工程变更单 Works Change Order 编号Item No： 致 （监理单位） To （CS/CMC） 由于 原因，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。 Due to the reasons ，We request hereby the Works Change Order（for its contents, see the attachments）, please approve it. 附Attached： 提出单位 Requested by 一致意见consistent comments： 代 表 人 Representative 日 期 Date 建设单位代表（签字） 设计单位代表（签字） 项目监理机构代表（签字） 承包单位代表（签字） Owner representative （Signature） 日期 Design unit representative Project CS/CMC （Signature） 日期 （Signature） 日期 CC representative （Signature） 日期 Date Date Date Date

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