心境障碍

心境障碍(mood disorder )，又称情感性精神障碍(affective disorder )，是以情感或心境改变为主

要临床特征的一组精神障碍。通常伴有相应的认知、行为、心理生理学等方面的改变，躯体症状也很 常见。心境障碍在临床上主要表现为抑郁(depression )和躁狂(mania)两种截然不同的障碍。具有 患病率高、复发率高、致残率高、自杀率高、疾病负担重等特点。本章重点介绍心境障碍的流行病学、

病因与发病机制、临床表现、诊断及防治。

第-节概述

心境障碍是由各种原因引起的以显著而持久的情感改变为主要临床特征的一组精神障碍。主 要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有幻觉、妄想等精神病性症状。多数 患者有反复发作倾向，每次发作多可缓解，部分可有残留症状或转为慢性。还包括环性心境障碍

( cyclothymia )和恶劣心境(dysthymia )两种持续性心境障碍。

公元前4世纪，Hippocrates将抑郁症描述为一种\厌食、沮丧、失眠、烦躁和坐立不安并首先使 用了忧郁(melancholy )这个词，认为是黑胆汁和痰(phlegm)影响到脑而引起。古希腊人认为躁狂 是→种疯狂乱语

发现在一次发作中同时存在躁狂和抑郁，表现为愤怒、情感不稳、失眠，有时感到悲伤和自卑，他还指 出有交替发作的倾向。法国医生Falret( 1854年)曾描述躁狂和抑郁可在同一患者身上交替出现，命 名为\环性精神病(folie cirulaire )\，其症状为发作性，可自行缓解。德国精神病学家Kahlbaum( 1882

年)首先提出躁狂和抑郁不是两个独立疾病，而是同一种疾病的两个阶段，指出本病的主要特征是精

神活动的完整性，同时他将慢性抑郁命名为恶劣心境(dysthymia)，将以心境高低波动为特征的障碍 命名为环性精神障碍(cyclothymia)o Kraepelin ( 1896年)通过纵向研究，将躁狂和抑郁合二为一，命

名为躁狂抑郁性精神病(manic-depressive insanity, MDI )，这一命名一直沿用至今。德国Leonhard

( 1957年)根据情感相位(polarity)特征提出单相与双相障碍的概念，既有躁狂又有抑郁发作称为双

相障碍，反复出现躁狂或抑郁发作而无相反相位，称为单相障碍。Angst和Perris( 1966年)的研究进

一步证实了Leonhard单相、双相障碍的分类观点，并逐渐被人们所接受。现已成为ICD-lQ、DSM-N 及CCMD-3中心境障碍分类的基础。

第二节流行病学

一、患病率

由于诊断概念及分类存在分歧，且早期心境障碍的流行病学研究未将单相、双相障碍分开，很难 加以综合比较而得出结论。

1998年，世界精神卫生调查委员会(World Mental Health Survey Consortium, WMH)对焦虑障 碍、心境障碍、冲动.控制障碍及药物依赖的年患病率、疾病严重度、功能损害程度和接受治疗情

避暴142

…第十章ω撞障碍II43

况等进行了调查。2004年报道了已完成的14个国家的15项调查结果，各国心境障碍的年患病率为

0.80/0-9.6% ，其中美国最高，尼日利亚最低;我国北京、上海心境障碍的年患病率分别为2.5%和1.7%。

调查还发现，各类精神疾病都有严重的功能缺损，而且很大比例的患者未接受治疗，尤其是发展中国 家，即便是发达国家一一美国，尚有33.1%的重度精神疾病患者未得到治疗。

在2001-2005年有学者对中国的山东、浙江、青海、甘肃四省进行了精神疾病流行病学调查。四省 中随机抽取了96个市和267个乡村作为采样点，采样点18岁以上的成人有1.13亿人，占中国成年人口 总数的12%。从这些采样点随机抽取了63004个人，采用DSM-N临床定式检查(structured clinical

interview for DSM-N, SCID)为工具的调查发现，抑郁症的月患病率为6.0%，农村的患病率(2.24%)

高于城市(1.57%) ;并发现心境障碍患者的未治疗率为91.7%。

WHO( 1993年)组织了由15个国家和地区参加的以15个城市为中心的全球性合作研究，调查综

合性医院就诊患者中的心理障碍，发现患抑郁症和恶劣心境者达12.5%。澳大利亚对社区人群的调 查发现，躯体疾病患者中抑郁症的患病率约为25%，而一般人群为6%-11%。上海某综合医院457例内 科住院患者中17.4%伴有抑郁。有人发现帕金森病患者中抑郁发生率为25.50/0-70%，且抑郁可能为 其首发症状;卒中后患者中抑郁发生率为300/0-64%，且有抑郁者较无抑郁者死亡率高3-4倍;心肌梗 死者45%伴有抑郁，元心肌梗死者25%伴有抑郁，有抑郁者比元抑郁者死亡率高4倍;癌症患者中约 250/0-47%伴有抑郁;透析患者中约18号←79%伴有抑郁;其他疾病如阿尔茨海默病、多发性梗死性痴

呆、糖尿病、甲状腺功能减退、红斑狼疮、慢性感染性疾病、慢性疼痛综合征等也可伴有抑郁，另外，很 多药物如利血平、避孕药、抗癌药、左旋多巴等均可引起抑郁。

二、发病的危险因素

心境障碍的发生与生物、心理和社会因素有关，其中生物学因素在双相障碍的发病过程中有更 明显的致病作用。有研究表明，双相障碍是精神疾病中遗传度最高的少数几种疾病之一，仅次于孤独 症;而阳性家族史、生活事件、人格缺陷等因素的联合作用可使个体发生抑郁症的危险性显著增高。 认识，心境障碍发生的危险因素有助于早期识别以及早期干预。

(一)性别

女性抑郁症的患病率约为男性的两倍，可能与性激素、男女心理社会应激以及应对应激的行为 模式不同有关，但女性的自杀死亡率低。男性患病率低，死亡率高。双相障碍的患病率男女几乎相等。

(二)年龄

心境障碍的发病年龄为19-50岁。双相障碍早于单相抑郁，双相障碍躁狂症平均发病年龄为19岁， 单相抑郁为26岁。新近资料显示，20岁以下人群中重症抑郁的发病率有所上升，可能与该年龄组酒精 和物质滥用的增加有关。

(三)种族

种族间的患病率无明显差异。但美国(1994年)抑郁发作的时点患病率白人较黑人为高。 (四}婚姻

一般认为缺乏亲密人际关系、离异或单身者患抑郁症较多。单身者患双相障碍也较常见。但有 人认为这是果而不是因。有研究发现婚姻不和谐者抑郁症的患病率较对照组高25倍。

(五)人格特征

具有较明显的焦虑、强迫、冲动等特质的个体易发生抑郁;具有情感旺盛性人格特征(具有明显 外向性格，精力充沛、睡眠需要少)者易患双相障碍。临床上，遇有情感旺盛性人格特征的患者出现

抑郁发作时，应警惕是否属于双相障碍，或是否会发展成双相障碍。

(六)社会、经济状况及文化程度

据西方国家调查，低社会阶层者患重症抑郁的危险率是高社会阶层者的两倍。社会经济状况好的 人双相障碍的患病率高。郊区比城镇更多见抑郁症。也有报道重症抑郁的发病与社会经济状况元关。

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(七)生活事件和应激

负性生活事件，如丧偶、离婚、婚姻不和谐、失业、严重躯体疾病等均可导致抑郁的发生，其中丧 偶与抑郁症的关系最为密切。

(八)躯体因素

躯体疾病特别是慢性中枢神经系统疾病(如帕金森病等)或其他慢性躯体疾病(如糖尿病等)可 成为抑郁症发生的重要危险因素。

第三节病因与发病机制

病因仍不清楚。大量研究资料提示遗传因素、生物学因素和社会心理因素对其发生有明显影响。

一、遗传因素

(一)家系研究

中重度心境障碍在人群中的患病率为1%-2%，而心境障碍先证者亲属患病的概率高出一般 人群约10-30倍，血缘关系越近，患病概率越高，→级亲属患病率远高于其他亲属，并且有早发遗传

( anticipation )现象，即发病年龄逐代提早、疾病严重性逐代增加。由此可见遗传因素在心境障碍病因

学中占有重要地位。

遗传倾向调查发现，双相障碍的遗传度高达80%，较之重症抑郁的遗传度40%高出许多。双相

I型障碍(指有躁狂或?昆合发作及重性抑郁发作;有轻躁狂及抑郁发作史，无躁狂发作为双相H型障

碍)先证者的一级亲属患双相I型障碍的可能性较对照组高8-18倍，患重症抑郁的可能性较对照组 高2-10倍;而重症抑郁症先证者的一级亲属患抑郁症的可能性较对照组高2-3倍，患双相I型障碍的 可能性较对照组高1.5-2.5倍。随着血缘关系越近，患病率增高更明显。

研究还发现，50%的双相I型障碍患者的父母至少有一人患有心境障碍。如果父母→方患有双 相I型障碍，其子女有25%的机会患心境障碍;若父母双方都患有双相I型障碍，其子女患心境障碍

的机会为50%-75%。表明双相I型障碍患者的家系传递与遗传因素的关系更密切。

(二)双生子、寄养子研究

双相障碍双生子研究显示，同卵双生子的同病一致率(33%俨90%)较异卵双生子(10%-25%)高。

寄养子研究发现，寄养于正常家庭的心境障碍患者生物学父母心境障碍的患病率明显高于寄养父母;

正常寄养子，其寄养父母患心境障碍，则寄养子的患病率低于患病父母的亲生子女。

心境障碍的遗传方式尚不确定，多数人认为是多基因遗传病，是遗传易感性和环境因素共同作 用的结果。

(三)分子遗传学

Egeland等(1987年)对OldOrder Amish家系分析，把双相障碍基因定位于llp15.5o同年，有人 报告双相障碍与X染色体上的遗传标记连锁，但他们的研究结果未能被众多学者重复证实。其后有

人采用醋氨酸程化酶基因(TH)、DA受体基因(矶、矶、D4)、多巴胶转运体基因(OAT])、多巴胶β起

化酶基因(OBH)、5-HT受体基因、MAO基因及Xp基因等作为候选基因，并进行连锁分析，均未得

到确切的结果。基因组扫描也排除了第二3、4、7，9，10、11、22及X染色体上的遗传标记与本病连锁。

2007年一项包括了2000例双相障碍患者，3000例正常对照者的全基因组扫描也没有发现具有统计学 意义的连锁区域。

二、生化研究

(一)5-握色肢(5-HT )假说

近10年来，心境障碍的5-HT假说越来越受到重视。认为5-HT直接或间接参与调节人的心境。

串串

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5-HT功能活动降低与抑郁症有关，而5-HT功能增高与躁狂症有关。精神药理学研究发现，对氯苯丙

氨酸、利血平可耗竭5-HT，导致抑郁;三环类抗拥郁药(TCAs)、选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs ) 可阻滞5-HT的重吸收，起抗抑郁作用;5-HT的前体5-起色氨酸能治疗抑郁症;单胶氧化酶抑制剂

(MAOIs)能抑制5-HT的降解，具有抗抑郁作用。

研究发现自杀者和抑郁症患者脑脊液中5-HT代谢产物5-在呵|昧乙酸(5…HIAA)含量降低，还发 现5-HIAA水平降低与自杀和冲动行为有关;5-HIAA浓度与抑郁严重程度相关，浓度越低，抑郁程度

越重;抑郁症患者和自杀者的尸脑研究也发现5-HT或5-HIAA的含量降低。

{二)去甲肾上腺素(NE)假说

研究发现双相抑郁症患者尿中NE代谢产物MHPG较对照组明显降低，转为躁狂症时MHPG 含量升高:酷氨酸起化酶(TH)是NE生物合成的限速酶，而TH抑制剂α.甲基醋氨酸可以控制躁 狂症，导致轻度的抑郁，可使经地昔帕明治疗好转的抑郁症患者出现病情恶化;三环类抗抑郁药拥制 NE的重吸收，可以治疗抑郁症;利血平可以耗竭突触间隙的NE受体而导致抑郁。

有人认为抑郁症患者脑内NE受体的敏感性增高，而抗抑郁药可降低其敏感性，产生治疗效果。 (三)多巴股(DA)假说

研究发现某些抑郁症患者脑内DA功能降低，躁狂发作时DA功能增高。其主要依据是多巴胶 前体左旋多巳可以改善部分单相抑郁症患者的抑郁症状，可以使双相抑郁转为躁狂;多巴胶激动剂， 如毗贝地尔(piribedil )和澳隐亭等有抗抑郁作用，可使部分双相障碍患者转为躁狂;新型抗抑郁药， 如安非他酣(bupropion )主要阻断多巴肢的再摄取。研究发现抑郁发作时，尿中多巴腔的降解产物 HVA水平降低。另有报道，能阻断多巴胶受体的抗精神病药物可治疗躁狂发作，亦说明，心境障碍患 者存在DA受体的变化。

{四)乙酷胆碱(ACh)假说

乙酷胆碱能神经元与肾上腺素能神经元之间张力平衡可能与心境障碍有关，脑内乙酷胆碱能神 经元过度活动，可能导致抑郁;而肾上腺素能神经元过度活动，可能导致躁狂。

{五)y-氨基丁酸(GABA)假说

临床研究发现，抗癫痛药如卡马西平、丙戊酸纳具有抗躁狂和抗抑郁作用，其药理作用与脑内 GABA含量的调控有关。有研究发现双相障碍患者血浆和脑脊液中GABA水平下降。

三、神经内分泌t功能失调

近年来大量研究资料证实某些内分泌改变与心境障碍有关。 (一)下E脑.垂体-肾上腺(HPA)轴

通过监测血浆皮质醇含量及24小时尿17-起皮质类固醇的水平发现，抑郁症患者血浆皮质醇分 泌过多，且分泌昼夜节律也有改变，无晚间自发性皮质醇分泌抑制，提示患者可能有HPA功能障碍。 其次，约40%的抑郁症患者地塞米松抑制试验(DST)为阳性。有研究发现单相精神病性抑郁症和老 年抑郁症患者，DST阳性率高于非精神病性抑郁及年轻者。抑郁症患者DST异常是比较稳定的，往 往随临床症状缓解而恢复正常。

(二)下E脑.垂体-甲状腺(HPT)轴

研究发现抑郁症患者血浆甲状腺释放激素(TSH)显著降低，游离飞显著增加，患者对抗抑郁药 反应可能与游离T4下降有关。25%-70%抑郁症患者TSH对促甲状腺释放激素(TRH)的反应迟饨， TSH反应随抑郁症症状缓解而趋于正常。TSH反应迟钝的患者预示对抗抑郁药治疗效果好。

(三)下E脑.垂体.生长素(HPGH )轴

研究发现抑郁症患者生长素(GH)系统对可乐定剌激反应存在异常，明显低于健康对照组。有

人还发现抑郁症患者GH对地昔帕明的反应降低，部分抑郁症患者GH对膜岛素的反应降低，在双相

拥I郁及精神病性抑郁患者中更为明显。但抑郁症患者GH调节异常的机制尚未阐明。

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四、神经可塑性研究

心境障碍与多种生物学改变有关，其中神经可塑性研究越来越受到关注。神经可塑性(neuro- plasticity )或脑可塑性就是指中枢神经系统(CNS)在形态结构和功能活动上的可修饰性。即指在一 定条件下CNS的结构和功能，能形成一些有别于正常模式或特殊性的能力。新近研究表明，心境障

碍患者的神经可塑性遭到破坏。

{一)神经元和胶质细胞的变化

尸检研究发现，抑郁症患者海马、拼服体膝下区、眶回、背侧前额叶和杏仁核等部位的皮质容量 及神经元、胶质细胞数量减少;还发现皮质一些区域神经元体积也缩小，如带状皮质前部神经元体积 缩小约23%。动物模型研究发现，海马CA3区锥体细胞树突的数目与长度减少而导致顶树突萎缩。 这种神经元及胶质细胞数目与体积的改变，可能与神经细胞萎缩、细胞发生减少及细胞凋亡增加有 关。研究发现，抗抑郁治疗可促进神经发生，长期抗抑郁治疗可增加齿状回颗粒细胞的神经发生。长 期NE和5-HT的选择性再摄取抑制剂和电抽擂治疗都可促进新生神经元的增殖和存活，提示神经发

生可能受神经元可塑性调节。

(二)神经元内信号传导通路的变化

抗抑郁药作用机制的研究发现，有几条信号传导通路与心境障碍的发病关系密切。 1.磷酸肌醇-蛋白激酶C通路抗抑郁药物和心境稳定剂可抑制磷酸肌醇.蛋白激酶C通路。 惶盐和丙戊酸盐可以减少肌醇向细胞内转运;同时鲤盐作为肌醇磷酸酶的非竞争性抑制剂，可阻止三 磷酸肌醇转化为肌醇，从而影响蛋白激酶C信号传导通路。

2. Wnt信号通路抗抑郁药和心境稳定剂通过作用于Wnt信号通路，提高神经元可塑性。Wnt

可激活散乱蛋白(dishevelled, Dsh)，后者能抑制糖原合成激酶(GSK-3?)和蛋白激酶A，GSK-3?可 以磷酸化β-链蛋白，使其降解。惶盐通过抑制GSK-3?提高卢-链蛋白水平，产生抗凋亡效应，并通 过T细胞因子/淋巴增强因子Tcf-lILef-l剌激轴突生长。丙戊酸盐和其他抗癫痛药，也通过抑制 GSK-3?或诱导β-链蛋白来抗凋亡。

3.神经营养因子下游信号传导通路抗抑郁药和心境稳定剂可影响神经营养因子信号传导通 路。脑源性神经营养因子(BDNF)f1言号传导通路可能参与电抽擂治疗和抗抑郁药物治疗的作用机制。 给予NE和5-HT选择性再摄取抑制剂等抗抑郁药，可增加海马中BDNF的表达。MAOIs也可增加 前额叶BDNF水平。

五、神经电生理研究

(一)睡眼脑电图

抑郁症患者睡眠脑电图表现为总睡眠时间减少，觉醒次数增多;快眼动睡眠(阻M)潜伏期缩短，

抑郁程度越重，REM潜伏期越短，且可预测治疗反应。阿米替林反应好者，治疗头几天，REM潜伏 期明显延长，非REM睡眠第1期增加，第3、第4期减少。

{二)脑电图(EEG)

30%左右的心境障碍患者存在EEG异常，抑郁发作时多倾向于低α频率，而躁狂发作时多为高 α频率或出现高幅慢波。有人还发现抑郁症患者左右脑半球平均整合振幅与抑郁严重程度呈负相关， 且EEG异常有侧化现象(70%在右侧)。

{三)脑诱发电位(BEP)

抑郁发作时BEP波幅较小，并与抑郁的严重程度相关。视觉诱发电位(VEP)潜伏期较短，多见 于单相抑郁;在药物治疗前，右侧VEP大于左侧;体感诱发电位(SEP)波幅恢复较慢，潜伏期恢复较 快;伴随负变化(CNV)波幅较低，负性电位延长。躁狂发作时100毫秒内SEP恢复大于正常;CNV 波幅较低，指令信号后负变化(post imperative negative variation, PINV )时程延长。

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