心境障碍 (4)

…第十章ω撞障碍1157

者有一定治疗效果。可单独应用或联合药物治疗，一般隔日一次，今10次为一个疗程。联合药物治疗

的患者应适当减少药物剂量。改良电抽搞治疗后仍需用药物维持治疗。

二、抑郁症的治疗

{一)治疗原则

抗抑郁药物是当前治疗各种抑郁障碍的主要药物，能有效解除抑郁心境及伴随的焦虑、紧张和

躯体症状，有效率约600/0-70%。

根据中国抑郁障碍防治指南，抗抑郁药的治疗原则是:①诊断要确切。②全面考虑患者症状特 点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有元合并症，因人而异地个体化合理用药。③剂量逐步递增，尽可 能采用最小有效剂量，使不良反应减至最少，以提高服药依从性。④小剂量疗效不佳时，根据不良反 应和耐受情况，增至足量(有效药物上限)和足够长的疗程(> 6-10周)。⑤如仍无效，可考虑换药，换 用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药。应注意氟西汀需停药5周才能换用MAOIs，换用其 他SSRIs需停药2周。MAOIs停用2周后才能换用SSRIs。⑥尽可能单一用药，应足量、足疗程治疗。 当换药治疗无效时，可考虑两种作用机制不同的抗抑郁药联合使用。一般不主张联用两种以上抗抑 郁药。⑦治疗前向患者及家人阐明药物性质、作用和可能发生的不良反应及对策，争取他们的主动配 合，能遵医嘱按时按量服药。⑧治疗期间密切观察病情变化和不良反应并及时处理。⑨根据心理- 社会\生物医学模式，心理应激因素在本病发生发展中起到重要作用，因此，在药物治疗基础上辅以

心理治疗，可望取得更佳效果。⑩积极治疗与抑郁共病的其他躯体疾病、物质依赖、焦虑障碍等。

根据国外抑郁障碍药物治疗规则，一般推荐SSRIs、SN阳s、NaSSAs作为一线药物选用。我国目 前临床用药情况调查表明，TCAs如阿米替林、氯米帕明等在不少地区作为治疗抑郁症首选药物。总 之，因人而异，合理用药。

(二)治疗策略

抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁症的全程治疗分为急性期治疗、巩固期治疗和 维持期治疗。首次发作的抑郁症，500/0-85%会有第2次发作，因此常需维持治疗以防止复发。

1.急性期治疗控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗严重抑郁症时，一般药物治疗2-4周开始起 效。如果患者用药治疗6-8周无效，改用同类另一种药物或作用机制不同的另一类药物可能有效。

2.巩固期治疗目的是防止症状复燃。巩固治疗至少牛毛个月，使用药物的剂量应与急性期治

疗剂量相同，在此期间患者病情不稳，复燃风险较大。

3.维持期治疗目的是防止症状复发。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗， 但应密切监测复发的早期征象，一旦发现有复发的早期征象，迅速恢复原有治疗。有关维持治疗的时 间意见不一。多数意见认为首次抑郁发作维持治疗为3-4个月;有2次以上的复发，特别是起病于青少 年、伴有精神病性症状、病情严重、自杀风险大、并有家族遗传史的患者，维持治疗时间至少2-3年;多 次复发者主张长期维持治疗。有资料表明以急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，能更有效防止复

发。新型抗抑郁药不良反应少，耐受性好，服用简便，为维持治疗提供了方便。如需终止维持治疗，应

缓慢(数周)减量，以便观察有无复发迹象，亦可减少撤药综合征。

虽然抗抑郁药的维持用药在一定程度上预防抑郁症的复发，但不能防止转向躁狂发作，甚至可 能促使躁狂的发作。有研究表明，抑郁症中有20协50%的患者会发展为双相抑郁。双相障碍抑郁患 者应采用心境稳定剂维持治疗，预防复发。

(三)常用的抗抑郁药

1.三环类及四环类抗抑郁药物丙米嗦、氯米帕明、阿米替林及多塞平(多虑平)是常用的三环 类抗抑郁药物，主要用于治疗抑郁发作，总有效率约为70%。对环性心境障碍和恶劣心境障碍疗效较

差。有效治疗剂量为5Q-25Omg/d，分次口服，也可以每晚睡前一次服用。

兰环类抗抑郁药物的不良反应较多，有抗胆碱能、心血管和镇静等不良反应，常见的有口干、便

秘、视力模糊、排尿困难、心动过速、直立性低血压、心率改变和嗜睡等。可诱发躁狂发作。老年体弱 患者用药剂量要减小，必要时应注意监护。原有心血管疾病的患者不宜使用。

马普替林为四环抗抑郁药，其抗抑郁作用与丙米嗦相同。有效治疗剂量为75-200mg/d，不良反应

较少，主要有口干、嗜睡、视物模糊、皮痊、体重增加等，偶可引起癫瘸发作。

2.单胶氧化酶抑制剂(MAOIs)主要有异丙阱、苯乙脚、反苯环丙股等药，过去曾用来治疗非典

型抑郁症，由于会引起对肝实质的损害，目前已极少使用。与富含酷腊的食物如奶醋、酵母、鸡肝、酒

类等合用时可发生高血压危象。一般不应与三环类抗抑郁药物合用。

新型的单胶氧化酶抑制剂吗氯贝股(moclobemide )是一种可逆性、选择性单股氧化酶A抑制剂， 它克服了非选择性、非可逆性MAOIs的高血压危象、肝脏毒性及体位性低血压等不良反应的缺点，

抗抑郁作用与丙米嚓相当。有效治疗剂量为30ü-600mg/d，主要不良反应有恶心、口干、便秘、视物模

糊及震颤。

3.选择性5-短色胶再摄取抑制剂(SSRIs)目前已在临床应用的有氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、 氟伏沙明、西歌普兰及艾司西献普兰。临床的随机双盲研究表明，上述6种SSRIs对抑郁症的疗效优 于安慰剂，与丙米喋或阿米替林的疗效相当，而不良反应显著少于三环类抗抑郁药物，患者耐受性好，

使用方便和安全。有效治疗剂量:氟西汀2ü-60mg/d、帕罗西汀2ü-60mg/d、舍曲林5D-200mg/d、氟伏沙 明5D-3OOmg/d、西欧普兰2ü-60mg/d、艾司西欧普兰lD-20mg/d。但见效较慢，约需2-4周。常见的不良

反应有恶心、呕吐、厌食、便秘、腹泻、口干、震颤、失眠、焦虑及性功能障碍。偶尔出现皮菇。少数患者 能诱发躁狂。不能与MAOIs合用。

4.5-HT和NE再摄取抑制剂(SNRIs)主要有盐酸文拉法辛及盐酸度洛西汀。文拉法辛常用

剂量为75-300mg/d，有普通制剂和缓释剂两种，普通制剂分2-3次服用，缓释剂每日1次。常见不良反

应为恶心、盗汗、嗜睡、失眠及头晕等。个别患者可出现肝脏转氨酶及血清胆固醇升高，日剂量大于 200mg时，可使血压轻度升高。度洛西汀常用剂量为60mg/d，对伴有躯体症状特别是疼痛症状的抑 郁症疗效好。常见不良反应为恶心、口干、便秘、乏力、嗜睡、多汗及食欲减退等。SNRIs均可诱发躁 狂发作，不能与MAOIs合用。

5.去甲肾上腺素和特异性5-是色胶能抗抑郁药(NaSSAs)主要有米氮平。常用治疗剂量为 15-45mg/d，分1-2次服用。适用于伴有焦虑、严重失眠、食欲减退或体重下降及性功能障碍的抑郁症

患者，常见不良反应有嗜睡、口干、食欲增加及体重增加。少见有心悸、低血压、皮痊。偶见有粒细胞

减少及血小板减少。

6.其他

(1)阿戈美拉汀:是第一个具有褪黑激素MT1、MT2受体激动剂和5-HT2c拮抗特性的抗抑郁药。 使用剂量范围为25-50mgld，每日1次，睡前服用。不良反应较少，常见的有头痛、恶心和乏力等;长期

治疗的不良反应较短期治疗更少一些。阿戈美拉汀不引起体重的改变，也很少有胃肠道不良反应。 对肝脏功能、肾脏功能、心电图等均无影响。

(2 )曲瞠酣:是一种5-HT受体平衡拮抗剂。常用治疗剂量为5D-3OOmgld，分次服用。不良反应

为口干、便秘、静坐不能、嗜睡、直立性低血压、阴茎异常勃起等。

( 3 )唾奈普汀:是-种5-HT受体激动剂。常用剂量25-37.5mg/d，分次服用。常见不良反应

有口干、便秘、头晕、恶心等，有肾功能损害者及老年人应适当减少剂量。

(4 )第二代抗精神病药治疗:在抗抑郁剂治疗无效时，可联合第二代抗精神病药治疗。阿立瞰瞠 已被美国FDA批准为成人抑郁症辅助治疗药物，起始剂量为2-5mg/d，常用剂量为5-lOmg/d，最大剂 量为15mg/d。奎硫平也被美国FDA批准可用于成人抑郁症的辅助治疗，用于抗抑郁药治疗效果不

好的情况下，日服一次奎硫平缓释剂15D-300mg治疗成年人抑郁症(MDD)。

{四)电抽播治疗

有严重消极自杀企图的患者及使用抗抑郁药治疗无效的抑郁症患者可采用电抽擂治疗，见效

?

快，疗效好。6-10次为一个疗程。电抽搞治疗后仍需用药物维持治疗。 (五)心理治疗

对有明显社会心理因素作用的抑郁症患者，在药物治疗的同时常需联合心理治疗。支持性 心理治疗，通过倾听、解释、指导、鼓励和安慰等帮助患者正确认识和对待自身疾病，主动配合治

疗。认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列的心理治疗技术，帮助患者识

别和改变认知曲解，矫正患者适应不良性行为，改善患者人际交往能力和心理适应功能，提高患

者家庭和婚姻生活的满意度，从而能减轻或缓解患者的抑郁症状，调动患者的积极性，纠正其不

良人格，提高患者解决问题的能力和应对处理应激的能力，节省患者的医疗费用，促进其康复，预 防复发。 三、预防复发 研究发现，经药物治疗已康复的患者在停药后的1年内复发率较高，且双相障碍的复发率明显高

于单相抑郁障碍。有人认为在一生中只发作一次的双相障碍病例仅占5%。多数研究发现，40%的双

相障碍患者在1年内复发，60%的双相障碍患者在2年内复发，73%的双相障碍患者在5年内复发。在

最初的3次发作，每次发作间歇期会越来越短，以后发作间歇期持续时间不再改变。对每次发作而言，

显著和完全缓解率约为70%。长期随访研究发现，双相障碍患者终生发作9次，平均2年发作一次，主

张应长期服用惶盐预防性治疗。经双盲对照研究证实惶盐维持治疗2年，无效或复发患者只有11%，

而安慰剂组为75%。服用鲤盐预防性治疗，可有效防止躁狂或双相抑郁的复发，且预防躁狂发作更有

效，有效率达80%以上。预防性治疗时鲤盐的剂量需因人而异，但一般服药期间血铿浓度应保持在

0.6-0.8mmol/L的范围之内即可获得满意的效果。

有人对抑郁症患者追踪10年的研究发现，有750/0-80%的患者多次复发。有人报道抑郁症第一次

抑郁发作后再次发作的概率为50%，第2次为70%，第3次为100%，故抑郁症患者需要进行维持治疗，预 防复发。若第一次发作且经药物治疗临床缓解的患者，药物的维持治疗时间多数学者认为需6个月到

l年;若为第二次发作，主张维持治疗3-5年;若为第三次发作，应长期维持治疗，甚至终生服药。维持

治疗药物的剂量多数学者认为应与治疗剂量相同，亦有学者认为可略低于治疗剂量，但应嘱患者定期

随访观察。有关影响复发的因素主要有:①维持治疗的抗抑郁药剂量及时间不足;②生活事件和应激;

…

③社会适应不良;④慢性躯体疾病;⑤缺乏社会和家庭的支持;⑥阳d性心境障碍家族史。随访研究还

发现，单相抑郁症的预后较双相抑郁好。

心理治疗和社会支持系统对预防本病复发也有非常重要的作用，应尽可能解除或减轻患者过重

的心理负担和压力，帮助患者解决生活和工作中的实际困难及问题，提高患者应对能力，并积极为其

创造良好的环境，以防复发。

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