肠源性内毒素血症及其治疗进展(2)

肠源性内毒素血症及其治疗进展

一定量的细菌移位是一种生理过程，对肠道和全身免疫力的形成与维持是重要的。

肠道内细菌移位的第一步是移位的细菌粘附到上皮细胞表面或肠粘膜表面溃疡部位；其次，细菌通过粘膜屏障并以活菌进入粘膜固有层；第三，移位的细菌及其产物如内毒素侵入淋巴管或血流，弥漫全身。细菌易位途径主要有两条,低剂量时细菌易位以肠系膜淋巴结途径为主,高剂量时以门静脉途径为主[5]。

三．内毒素本身生物活性及介导的炎性反应

内毒素本身的生物活性是：1. 发热反应：内毒素直接作用于下丘脑体温调节中枢，或作用于粒细胞或单核细胞使之释放内源性致热原引起发热；2. 激活血管活性物质，如缓激肽、组织胺、5-羟色胺等，导致血管舒缩功能紊乱，引起低血压和休克；3. 作用于单核巨噬细胞系统，使之释放大量细胞因子及其它炎症介质，导致肝脏与其它器官损伤；4. 损伤血管内皮，“封闭”单核巨噬细胞系统，抑制肝脏抗凝血酶III的合成，诱发弥漫性血管内凝血；

5. 激活补体替代途径；6. 引起局部过敏反应；7. 导致糖代谢紊。

系统研究表明，急腹症发病过程中，常见肠道细菌的内毒素移位，导致血中内毒素水平升高，使炎症细胞活化的细胞因子生成，甚至爆发“细胞因子/炎症介质风暴”，加以宿主防御作用及至防御衰竭。内毒素血症期界定如下：1）.具有相关疾病背景，如急腹症、大面积烧伤、大手术打击2）.全身性炎症反应尚未达到SIRS程度3）.循环内毒素水平增高。其中12为必备条件，内毒素血症期存在一定程度的全身性炎症反应，属SIRS的前期状态，氧自由基，，NO以及内毒素是急腹症内毒素血症的部分炎性介质，应防止内毒素血症期向SIRS及MODS的发展[6]。

细菌、内毒素移位后的生物作用及其产生的细胞因子及其它炎症介质：肠道是脓毒症和多器官功能不全综合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS)的原动力[7]，当前述肠屏障功能障碍时可发生细菌及内毒素移位。严重创伤、烧伤、危重患者、多器官衰竭(multiple organ failure, MOF)患者、威胁生命的菌血症、肠道细菌感染患者，常出现细菌移位，但无明确的感染灶。细菌移居量与损伤轻重有关。循环内毒素可正反馈的促进肠道内毒素移位[8]。一旦肠屏障衰竭，肝清除肠源性细菌和内毒素的能力就成为全身脓毒症和远处器官损伤是否发生的决定因素。移位的细菌和内毒素直接损害肝脏或加重已有的损伤，肠源性内毒素血症在肝纤维化发生发展中起重要作用（4），内毒素得以最终进入全身循环。体内的内毒素激活Kupffer细胞与其它吞噬细胞，释放细胞因子及其它炎症介质，导致远处器官损伤。就多器官功能衰竭和肠源性败血症状态的发生而言，肠道内毒素移位比细菌移位更具有临床意义。已经有实验证实，肠源性内毒素移位后，检测各脏器单位组织重量中内毒素含量，由高至低为肾、肺、肝、胰、肠系膜淋巴结、心脏，说明腹膜炎时易发生肾衰、呼衰与其单位组织中内毒素含量有关[9]。

炎性介质中：生物喋呤参与了内毒素休克所致多脏器损害发病过程,早期拮抗内毒素可抑制组织生物喋呤的合成与释放[10]。可以观测到的IAI时血浆内毒素和TNF水平、IL-6在实验后开始升高,IL-1无显著变化[11]。IL-8升高在中性粒细胞的粘附、渗出及游走中起重要作用。IL-18与内毒素血症引起的肝损伤有关，但可以降低TNF-a水平[12]。IL-10对大鼠腹腔感染和早期脓毒症时的炎症有一定的抑制作用,提示它可能是有效的抗炎性物质之一[13]。

四．内毒素血症的现代医学治疗

1． 选择性肠道脱污染

选择性肠道脱污染（selective decontamination of the digestive tract, SDD）是基于定植抗性原理设计的一种局部使用胃肠道不吸收的抗生素的给药方法，选择性抑制口咽及上消化道潜在致病微生物，而使厌氧菌群不受损伤。经过10余年的应用，目前对SDD治疗的观点不一： 有的认为 SDD能降低致病菌定植和呼吸道感染，但对死亡率、医疗费用、住ICU时间以及使用呼吸机时间等有益影响尚不肯定，甚至认为SDD不能生存率。但目前也有报道认为：

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