大病例模板(心内科)

入 院 记 录

姓 名：张三 出 生 地：北京市

性 别：男 现 住 址：北京市海淀区

年 龄：71岁 职 业：退休工作

民 族：汉族 入院日期：2012-04-24 17:58

婚姻状况：已婚 记录日期：2012-04-24

过 敏 史：否认 病史陈述者：患者本人

主 诉：发作性胸憋、气短2天，加重伴胸痛2小时。

现病史：2012年4月22日晚卧位睡眠时突发胸憋、气短，不能平卧，伴干咳，不伴胸痛、心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，以坐位休息后缓解，持续约30分钟，未予重视。后反复出现上述症状，多于夜间出现，持续约30-60分钟，遂于2012年4月24日上午就诊于社区卫生服务站，给予“阿莫西林克维酸钾，冠心宁”输液治疗后病情无明显缓解，气短较前加重，以行走后明显。当日下午于坐位休息时再次出现上述症状，伴胸痛、干咳，不伴心悸、大汗、左肩背部放射痛及颈部紧缩感等症状，休息后自行缓解，持续约2-3分钟。为求进一步诊治，入住我科。病程中无咳痰、咯血、反酸、烧心、呕吐、呃逆等症状。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠差，小便未见明显异常，大便减少，为黄色成形软便，近期体重无明显改变。

发现血压升高30余年，血压最高达190/90mmHg,平素规律口服“北京降压0号，1片，1次/日”，“氨氯地平片5mg，1次/日”，血压控制于140-130/70-60mmHg之间。

既往史：否认心脏疾病史及血糖、血脂异常史，否认肾脏疾病史，否认哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病病史，分别于2009年、2010年发生脑梗死，住院给予对症支持治疗后好转出院，无明显后遗症。否认肝炎、结核等传染病史，否认手术，外伤史,否认输血史，否认食物、药物过敏史 。

个人史：生于原籍，现居于太原，否认疫区长期居留史，否认有害及放射物接触史，偶有饮酒，约1-2两/次，否认吸烟、药物等特殊不良嗜好，无冶游史。

婚育史：25岁结婚，生育1子2女，配偶及子女均体健。

家族史：其母患高血压，于70岁时因脑出血去世，其兄于60岁时因肺癌去世，否认其他家族性遗传病病史。

体格检查

体温：36.7℃ 脉搏：97次/分 呼吸：20次/分 血压：160/70mmHg

一般情况：发育正常,营养良好，超力体型，急性病容，神志清楚，自主体位,言语流利,对答切题，查体合作。

皮肤、粘膜：色泽正常，皮肤弹性良好,无水肿,无皮疹,无皮下结节,无皮下出血点，无瘢痕，无肿块,无蜘蛛痣及肝掌。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头颅大小及形态正常，无畸形。

眼：眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm,瞳孔对光反射灵敏，集合反射存在。

耳：耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，双侧乳突区无压痛，听力粗测正常。 鼻：鼻外形正常，无畸形，鼻翼无煽动，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口腔：唇略发绀，口唇无畸形，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着，无义齿，牙龈无肿胀、溢脓，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧对侧，颈静脉未见充盈或怒张，颈动脉未见异常搏动，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

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