大病例模板(心内科)(2)

胸部：胸廓无畸形，双乳对称，无红肿，无触痛。

肺脏

视诊：双肺呼吸动度一致，呼吸节律正常，未见肋间隙增宽，变窄。

触诊：双侧呼吸动度均等，双肺触觉语颤一致，未触及胸膜摩擦感。

叩诊：双肺叩诊呈清音，肺下界位于锁骨中线上第6肋间，腋中线上第8肋间，肩胛线上第10肋间，肺下界移动度约6cm。

听诊：双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量散在干鸣音，以右肺为著，未闻及湿性啰音。 心脏

视诊：心前区无异常隆起或凹陷，未见心尖异常搏动。

触诊：心尖搏动位于第5肋间，左锁中线内0.5cm，未及震颤及心包摩擦感。 叩诊：左右心界正常，如下表：

正常心脏相对浊音界

右（cm） 肋间 左（cm）

2.5

2.5

3.5

Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 2.5 3.5 5.5 7.5

（锁骨中线距前中线 8.0cm） 听诊：心率90次/分，律齐，心尖部可闻及收缩期3/6级吹风样杂音，向左腋下传导，余各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。

腹部

视诊：腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波。

触诊：腹软，全腹无压痛，反跳痛及肌紧张，肝，脾肋下未触及，Murphy征阴性，未触及包块。

叩诊：呈鼓音，肝肺浊音界位于右锁中线上第5肋间，移动性浊音阴性，肝肾区无叩击痛。

听诊：肠鸣音正常，约3-5次/分，未闻及血管杂音。

肛门及外生殖器：未查

脊柱及四肢：脊柱无畸形，生理弯曲存在，活动度正常，无压痛及叩击痛；四肢无畸形，肌力及肌张力正常，关节无红肿，运动正常，双下肢轻度水肿。

神经系统：肢体感觉运动正常，腹壁反射、肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射等生理反射存在，Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征，Gordon征等病理反射未引出，脑膜刺激征如颈强直、Kernig征、Brudzinski征阴性。

辅助检查

心电图（2012-04-24，本院）示：窦性心律 心电轴不偏 左房肥大 ST-T异常。

心脏彩超（2012-04-24，本院）示左房增大，二尖瓣轻-中度关闭不全 左室收缩功能正常。

最后诊断: 初步诊断:

冠心病 冠心病 ？

急性冠脉综合征？ 急性冠脉综合症？

二尖瓣脱垂并中度关闭不全 二尖瓣关闭不全（轻中度）

心功能Ⅳ级 心功能Ⅳ级

肺部感染 肺部感染？

高血压病3级（极高危） 高血压病3级（极高危）

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