入院通知单住院号:病人姓名: 工作单位及住址: 新农合号: 门(急)诊诊断: 入院途径:1、急诊 2、门诊 意外伤害: 是 否 元 性别: 出生日期: 年龄: 民族 联系人姓名
医疗付款方式: 1、 自费 2、 新农合 3、 医保 4、 其他 预交费用: 联系电话: 入院时间: 入院须知: 办理住院手续前,请详细阅读以下内容: 就诊科室:___________ 医师 年 月 日 时
分
1. 住院实行实名制,入院后姓名无法更改。 患者或家属必须如实 填写个人相关资料, 若用非实名等而造成的各种后果, 医院不负任何责任。 2. 住院处按规定收预交金,请妥善保管预收金收据,出院时交回 住院处,凭预交金收据办理出院手续。 3. 参加职工医疗保险,工伤保险、新城镇医疗保险、新型农村合 作医疗,离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件, 并在住院时 办理相关手续。如因个人原因,未办理相关手续,导致不能报销及享受优 惠待遇,责任自负。
患者或家属签字: 签字日期:2015 年 月 日
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