医疗机构校验申请书(村卫生室版)

医疗机构校验申请书

（村卫生室版）

申 请 单 位 （章）

法定代表人

（主要负责人） （章）

登 记 号 （医疗机构代码）

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申 请 日 期 年 月 日

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