静脉营养与三升袋的应用(4)

如果病人由于:

.疾病或创伤不能进食； .进食后不能吸收；

.可进一般饮食但消耗量大营养摄入相对 不足。 \

营养支持在外科的临床意义

上述情况都将导致这些病人大量消 耗机体的蛋白，患者长期处于负氮 平衡状态，这对创伤及手术后的恢 复不利，使伤口不易愈合，感染不 易控制，病情必然加重, 直致死亡。 \

营养支持在外科的临床意义

.良好的营养不仅是机体维持正常生理机能，抗 御外来有害因素侵入，构成与修复组织的物质 基础，而且也是进行有效的医疗和手术治疗的 必要条件，直接影响病人的治疗和预后。 .随着危重病医学的发展，营养及代谢的管理必 将越来越受到重视并得到快速的发展。 \

临床营养状态评价 \ 营养不良的分类

营养不良主要有三类 1、蛋白质营养不良

(Kwashiorkor-like,恶性营养不良) 2、蛋白质-能量营养不良 (Marasmus,消瘦)

3、混合性营养不良 \ 蛋白质营养不良 .

当蛋白质摄入不足或丢失过多,而热卡摄入正常 时,病人表现为低蛋白血症,主要是血清白蛋白 和运铁蛋白的浓度下降,机体的细胞免疫功能受 损,总淋巴细胞不正常。 .

人体测量的数值(体重/身高,三头肌皮肤皱折厚 度,上臂肌围)正常,临床上常易忽视。 .

通过内脏蛋白与免疫功能的测定可以诊断。 \

蛋白质-能量营养不良

由于蛋白质-能量摄不足而逐渐 消耗肌肉组织与皮下脂肪，表 现为体重下降,肌酐身高指数与 其他人体测量值均较低，但血 清蛋白维持在正常范围，呈现 为干瘦型的营养不良，是临床 上易于诊断的一种营养不良。 \ 混合性营养不良

由于长期营养不良上述两种情况同 时存在时,则表现为既有低蛋白血 症,又有各项人体测量指标低下,这 是一种最为严重的,危及生命的营 养不良, 骨个肌与内脏蛋白质均下 降,内源脂肪与蛋白质储备空虚,多 器官功能受损, 感染与并发症的发 生律均高.这种病人常见于晚期肿 瘤和消化道瘘的情况. \

二、营养评价的方法

1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是 由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体 重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的 脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多, 营养不良就越严重.通常的估价如下: 实际体重 /既往体重 : >90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中度营养不良 <60% 重度营养不良 \

2、机体脂肪储存的测定

测定上肢皮下脂肪厚度，(Triceps Skin-fold thickness，TSF)

TSF做为机体储存脂肪的一个间 接指标，可以反映机体的营养状态。 方法为用一特定的夹子(夹力为 10g/mm3)夹住上臂肩峰至尺骨鹰嘴 连线中点伸侧的皮肤，连测 3次,取 其平均值。正常值男性10mm，女 性13mm。 \

3、机体蛋白质状态的测定

机体没有作为能源存在的蛋白质， 蛋白质的消耗即细胞功能的破坏。 \

1)上臂中部周径(MAC)与上臂中 部肌肉周径(AMC)测定 MAC测量部位与TSF同. AMC=MAC-TSF×0.314正常值

20.2cm，女性

18.6cm。 \

(2)肌酐身高指数(CreatinineHeight Index，CHI) 肌酐是肌肉中磷酸肌酸的最终代谢产物,98% 的肌酸存在于肌肉中, 肾功能正常时,尿肌酐排 出量与肌肉量直接相关,而与尿量和进食量无关。 正常人为1.09, 营养不良时为0.5. 实测24小时尿肌酐量

CHI(%)= ──────────×100 标准体重尿肌酐量

(标准体重尿肌酐量要查专用表) \

(3)血清白蛋白:正常为3.5-5.0/dl。 (4)转铁蛋白(Transferrin):转铁蛋白能精 确，可靠和更早(其半衰期平均 8.8天，而 白蛋白为20天)地反映营养状态。它可通过 放免法直接测定，也可通过总铁结合力 (Total iron binding capacity，TIBC)推 算，转铁蛋白=(0.8×TIBC)-43。

正常值为250-300mg/dl，小于 30mg/dl时

预后不良。 \ 4、氮平衡试验

常用于营养治疗过程中观察病人的营养 摄入是否足够。氮平衡和热量的摄入密 切相关，氮负平衡可由于氮摄入不足引 起，也可因热量摄入不足造成。

氮平衡= 24小时摄入氮-24小时总氮丢失 量(24小时摄入氮=蛋白质摄入量g÷6.25; 24小时总氮丢失量=24小时尿内尿素氮 g+3g，即尿，肺，皮肤等损失的非尿素 氮，每排便一次加 1g。 \

5、机体细胞总体(Body Cell Mass，BCM)

方法是用同位素稀释法测定机体总 的可交换钾(Ke)。BCM=Ke×8.33。 研究证明Ke与细胞内液相关，而机 体总的可交换钠(Nae)与细胞外液相 关，Nae与Ke的比值反映BCM在机 体组成中所占比重。正常情况下 Nae/Ke男性为0.85，女性为1.0。如 > 1.22为营养不良。 \

6、机体免疫状态的测定:

(1)淋巴细胞计数:

正常2000/mm3，营养不良时减少。 (2)细胞免疫皮肤试验:

常用抗原有结核菌素，白色念珠 菌，腮腺炎病毒，植物凝集素等，

0.1ml皮内注射，观察24小时，红 肿区>5mm为阳性反应，中度以上 营养不良表现为无反应 \

营养不良的分级营养不良的分级 轻微中等严重

体重下降（%%%）<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20% 血清白蛋白>3,5>3,5>3, 5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl 2,5-3,5 <2,5 血清转铁蛋白>200>200>200mg/dl125-200 <125mg/dl125-200 <125mg/dl 125-200 <125

总淋巴细胞<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800 营养不良的分级营养不良的分级 轻微中等严重

体重下降（%%%）<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20%<10% 10-20% >20% 血清白蛋白>3,5>3,5>3, 5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl2,5-3,5 <2,5mg/dl 2,5-3,5 <2,5 血清转铁蛋白>200>200>200mg/dl125-200 <125mg/dl125-200 <125mg/dl 125-200 <125

总淋巴细胞<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800<1200 800-1200 <800 \

临床营养支持方法

临床营养支持的方法可分为两大类即肠内营养

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