静脉营养与三升袋的应用(7)

.腔内屏障：

–化学物质：胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、 溶酶体

–机械因素：如运动和粘液 –细菌因素：如正常菌群的产物

.免疫屏障：IgA, GALT,枯否氏细胞 .生物屏障：正常菌群

.肠道粘膜上皮屏障肠粘膜本身的包括粘膜上皮细胞、 基底膜、淋巴管壁和静脉管壁在病理因素下造成粘膜通透性增 加，结构破坏是细菌移位的基本原因 \

肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害

（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））

全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）） 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）） 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障

MucosalMucosalMucosal BarrierofGITractBarrierofGITractBarrier of GI Tract 肠肠粘膜屏障功能障碍粘膜屏障功能障碍 肠腔肠腔细菌、内毒素易位细菌、内毒素易位 外来侵害外来侵害

（感染、休克、创伤等（感染、休克、创伤等））

全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS）） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS）） 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MSOFMSOF）） 肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障肠道粘膜屏障

MucosalMucosalMucosal BarrierofGITractBarrierofGITractBarrier of GI Tract \ 肠道屏障受损

长期禁食病人会导致肠上皮绒毛萎 缩,变稀,皱折变平,肠壁变薄使, 肠道 的屏障结构受损。

对于TPN期间肠道黏膜屏障损害的 防治,目前认为有两个办法,一是尽 可能早地恢复肠道饮食,或由肠内营 养提供部分热量;二是在TPN期间应 用谷氨酰胺.

\

肠粘膜通透性肠粘膜通透性

通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收

如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障 肠粘膜通透性增加

传统TPNTPNTPN会增加肠粘膜通透性！ 肠粘膜通透性肠粘膜通透性

通透性试验：甘露醇和乳果糖为双糖， 正常时不被吸收

如果它们出现在尿中，说明它们透过肠粘膜屏障 肠粘膜通透性增加

传统TPNTPNTPN会增加肠粘膜通透性！ \

TPN过程中的临床观察及生化检查

全身情况呼吸循环体温脉搏 体重及营养状况的测定 液体出入量 血栓性静脉炎

导管位置及插管部位的观察 输液速度及输液泵 胆囊B超 \

TPN过程中的临床观察及生化检查

生化监测:

根据病情是否稳定，监测可1-2次/日或1-2次/周 每日查血: 钠钾氯肌酐血糖血清脂肪廓清

尿: -----------------每

周查血:肝功能全项血脂 Ca Mg P 血小板血常规凝血试验血气分析

全身营养状态评价

不定期查:血清氨基酸谱必需脂肪酸及 血氨 \

肠内营养支持

肠内营养支持具有下述优点:

1.营养物质由门静脉系统吸收,有利于肝 脏的蛋白质合成及代谢调节.

2.可避免小肠黏膜细胞和营养酶系的活性 退化, 改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的 完整性,从而有防止肠道细菌易位的作用.无导 管败血症的顾虑.

3.在同样热量和氮水平的治疗下,应用肠 内营养的病人体重增长和氮潴留均优于TPN. 4.对技术设备和无菌要求较低,使用简单,易 于管理,费用低廉. \ 适应证

1.需要低渣饮食的手术 2.胃肠道疾病如:

短肠综合症、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、 胰腺疾病 3.肠道外疾病如:

肿瘤化疗/放疗的辅助治疗 围手术期的营养补充 烧伤与创伤 中枢神经系统紊乱 心血管疾病

4.TPN向口服营养的过度

5.其他:肝脏功能不全、肾脏功能不全 \ EN的种类

要素饮食：以氨基酸或短肽提 供氮源

整蛋白饮食：以整蛋白提供氮 源 \

肠内营养的输入途径

鼻胃插管喂养 空肠造口喂养

\ 喂养方式

一次性投给 间歇重力滴注 连续输注 \ 并发症 误吸

腹泻与便秘：渗透压脂肪不耐

受细菌污染温度不适 水电解质平衡失调 血糖紊乱 \

危重病人支持模式的改变

.肠道粘膜的营养30%来自动脉血液供应，70% 来自肠腔内营养物质。

.肠道粘膜尚需组织特异性营养因子，如小肠粘 膜的主要能源物质为谷氨酰胺，大肠粘膜的主 要能源物质为短链脂肪酸。

.完全肠内营养受肠道蠕动、消化和吸收功能的 限制。 \

危重病人支持模式的改变

.危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状 态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能 量与蛋白质供给不足的特点。

.对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用 大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式 是肠内与肠外营养同时应用。 \

营养支持方式的转换 TPN PN+EN EN口服 营养支持方式的转换

TPN PN+EN EN口服 \

营养物质需要量的变化

营养过低是指每天提供的蛋白质与 热量低于基础能量消耗。

营养过低是指每天提供的蛋白质与 热量低于基础能量消耗。

营养过低对胃肠道的危害表现为：

1）作为体内脏器的一部分，胃肠 道也缺乏营养物质；

2）作为胃肠道本身，则缺乏肠腔 内营养素。而肠腔内营养素有物理 刺激、促进局部胃肠道激素释放、 黏膜营养、改善肠道血供、刺激自 主神经系统等重要作用。 \

营养物质需要量的变化

.营养过低对免疫系统的危害主要表现在： 缺乏蛋白质会抑制循环中抗体的生成与 分泌，细胞免疫受抑制。

.脂肪缺乏，尤其是必需脂肪酸的缺乏， 会导致花生四烯酸的合成减少，从而导 致免疫调控物质合成减少，最终引起免 疫调控受抑制。 \

营养物质需要量的变化

.而能量与蛋白质缺乏可引起IgA、巨噬细 胞、补体系统、抗体和细胞因子阐生减 少。

.微量元素缺乏，如锌的缺乏则会导致T和 B细胞的增生障碍。 .营养过低会影响伤口的愈合。 \

营养物质需要量的变化

.所谓过多提供营养物质是指每天提供给危重病

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