微创全肺切除手术临床体会
陈刚
【期刊名称】临床外科杂志 【年(卷),期】2017(025)007 【总页数】3
【关键词】[关键词] 全肺切除术; 胸腔镜 ·专家笔谈·
全肺切除术是治疗中心型肺癌、严重肺损毁性疾病的主要治疗手段。随着时代的发展以及人类疾病谱的不断变化,良性肺疾病采用全肺切除术治疗的患者逐步减少,目前全肺切除术主要应用于中心型肺癌侵犯肺门重要结构或肺癌显著侵犯多肺叶的患者地治疗。尽管全肺切除术在肿瘤完整切除以及控制疾病局部复发方面存在优势,但其手术创伤大、术后并发症发生率及死亡率较高,由于解剖结构以及生理调节等因素,全肺切除术后支气管胸膜瘘、肺水肿以及术后肺动脉残端栓塞的风险远高于肺叶切除。随着人们对肿瘤认识的深入,综合治疗的理念逐步为业界所推崇[1],术前新辅助治疗联合手术可改善患者生存,但同时手术风险也随之增加。因此,如何减少手术创伤、降低手术并发症发生率及死亡率,提高患者术后生活质量成为摆在所有胸外科医生面前一道不可回避的难题。
一、微创全肺切除术的发展历程及特点
腔镜手术的发展为这一难题带来了契机,从上世纪90年代初Lewis报道了第一例胸腔镜肺叶切除术开始,微创胸外科取得了突飞猛进的发展,特别是自从2006年Jr等[2]报道1100例腔镜肺叶切除及2007年Swanson等[3]正式定
义腔镜下肺切除标准后,无论是手术入路、手术方法,还是配套的手术器械均已逐步完善成熟,目前胸腔镜肺叶/肺段切除术已成为国内外指南推荐肺癌治疗的首选标准手术方式[4-5],胸腔镜肺切除术在控制术后疼痛、缩短住院时间、减少术中出血等方面均优于传统开胸手术[6],并且可以有效降低术后肺栓塞、肺部感染、心梗等并发症的发生[7],使既高危患者接受手术治疗成为可能,同时二者在控制肿瘤远期复发方面无显著差异[5-7]。
在全肺切除方面,Craig等[8]率先报道了胸腔镜辅助下全肺切除术经验,提出胸腔镜辅助微创技术在减少患者术后疼痛、加速患者术后康复方面存在优势。Nwogu等[9]报道67例接受全肺切除的患者,其中腔镜组24例、开放组35例、中转开放组8例,腔镜组患者术中出血及术后住院时间显著低于开放组患者,二者并发症发生率比较差异无统计学意义,腔镜组生存较开放组稍有提高,但因为肿瘤较小,分层生存分析结果显示二者生存率方面无明显差异。Battoo等[10]报道了单中心11年腔镜全肺切除经验,共有67例患者接受腔镜全肺切除术,其中17例患者术中中转开胸,腔镜组患者术后ICU住院时间及总住院时间优于中转开胸及开胸组患者。在并发症控制方面,胸腔镜及开胸全肺切除术患者无显著差异,但腔镜组患者术后1年疼痛缓解率显著优于开放组。纵向比较,随着手术技术及微创器械的逐步进展,腔镜全肺切除组患者手术时间和失血量也逐步降低,手术安全性及风险也处于可控状态。此外,生存分析显示,腔镜组患者远期预后也略优于开放组患者。 二、微创全肺切除术之经验总结
自2009年起,我科作为在国内最早开展全胸腔镜全肺切除术的中心之一,于2013年率先总结资料并进行报道[11],截止2016年12月,共完成全腔镜全
肺切除术35例,其中三孔法34例,单孔法1例,左全肺切除33例,右全肺切除2例,术后合并肺部感染3例,无支气管胸膜瘘发生,1例患者因术后肺部感染死亡。与开放手术组比较,胸腔镜全肺切除术患者术中出血(121.6±87.5)ml,开放组(311.2±92.7)ml,两组比较差异有统计学意义。两组患者淋巴结清扫个数分别为(19.0±3.2)枚和(21.2±4.1)枚,两组比较差异无统计学意义。两组患者手术时间、淋巴结清扫站数、术后引流时间及住院时间、围术期并发症发生率及死亡率比较无明显差异。 针对现有设备及器械,我科对微创全肺切除手术有以下几点临床体会。
1.严格筛选入组患者:尽管胸腔镜全肺切除术已经逐步成为常规术式之一,但不可否认的是,其围手术期死亡率仍然居高不下(5.0%~10.0%)[10],严格的术前评估,包括肿瘤临床分期、病理类型、患者年龄、一般状况、心肺功能、是否合并其他全身系统疾病等均是需要考虑的因素,对于肿瘤体积较大、局部侵犯严重的病例不推荐胸腔镜手术治疗,因为这会导致手术时间的延长以及术中中转开胸的风险加大。随着肿瘤综合治疗的不断进步,越来越多的患者接受术前新辅助治疗,这部分患者全肺切除后手术风险显著提高,因此需要谨慎评估手术获益-风险比。此外,尽管目前临床采用术前肺功能评估患者手术耐受性,但由于术后肺循环生理条件以及胸腔/纵隔解剖结构的变化,仍有相当一部分患者遭受严重呼吸功能受限的影响,因此对于高龄、肺功能不佳、合并其他心肺系统疾病的患者需谨慎实行微创全肺切除术。
2.优化手术流程,减少术后并发症:支气管胸膜瘘是全肺切除术后最严重的并发症之一,其死亡风险达80.0%。由于局部解剖结构的影响,右全肺术后支气管胸膜瘘的发生率是左全肺切除术后的2~3倍,支气管残端过长暴露于胸腔
相关推荐: