执业医师资格考试辅导复习重点妇产科学1 (4)

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（2）生殖器官的变化：于妊娠6～8周可见阴道壁及宫颈充血，呈紫蓝色。双合诊检查发现宫颈变软，子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体似不相连，称为黑加征。随妊娠进展，子宫体增大变软，于妊娠5～6周子宫体呈球形，妊娠8周子宫体约为非孕子宫体的2倍，妊娠12周时约为非孕子宫体的3倍。当子宫底超出骨盆腔时，可在耻骨联合上方触及。 3.辅助检查

（1）B型超声显像法：在增大的子宫轮廓中，见到来自羊膜囊的圆形光环，妊娠环内为液性暗区（羊水）。最早在妊娠5周时见到妊娠环。若在妊娠环内见到有节律的胎心搏动和胎动，可确诊为早期妊娠活胎。

（2）妊娠试验：孕妇尿液含有HCG，用酶联免疫吸附法检测，若为阳性表明受检者尿中含有HCG， 可以协助诊断早期妊娠。

（3）宫颈粘液检查：宫颈粘液涂片干燥后光镜下见到排列成行的椭圆体，则早期妊娠的可能性大。

（4）黄体酮试验：利用孕激素在体内突然撤退能引起子宫出血的原理，每日肌注黄体酮注射液20mg，连用3日，停药后观察2～7日，若超过7日仍未出现阴道流血，则早期妊娠的可能性很大。 （5）基础体温测定：具有双相型体温的妇女，停经后高温相持续18日不见下降，早期妊娠的可能性大。

例题1：早期妊娠诊断，下列哪项是错误的？ A.阴道壁和子宫颈是呈紫兰色的 B.黑加征阳性

C.子宫增大变软呈球型 D.妊娠检测尿HCG是阳性 E.黄体酮试验阳性

【答疑编号21040101】 答案：E

例题2：关于正常妊娠于12周末时首测宫底高度是 A.双合诊才能够触及

B.耻骨联合上方2～3横指 C.7尺之间

D.下腹部不能触及

E.耻骨联合上方刚刚触及 【答疑编号21040102】 答案：B

第二节 中晚期妊娠诊断

1.病史与症状

有早期妊娠的经过，并感到腹部逐渐增大和自觉。 2.检查与体征

（1）子宫增大：手测宫底高度或尺测耻上子宫长度可以初步估计胎儿大小及孕周。详见下表：

妊娠周数 尺测耻上子宫长度（cm） 手测子宫底高度（横指） 12周末 耻骨联合上2～3 16周末 脐耻之间 20周末 18（15.3～21.4） 脐下1 第16页

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24周末 28周末 32周末 36周末 40周末 妇产科学

24（22.0～25.1） 脐上1 26（22.4～29.0） 脐上3 29（25.2～32.0） 脐与剑突之间 32（29.8～34.5） 剑突下2 33或略高 脐与剑突之间或略高

例题：24岁孕妇G1，P0，末次月经记忆不清。产科检查宫高34cm，约在剑突下2横指，胎头已入盆，胎心音位于脐下右下方，其孕周是（40周末） 【答疑编号21040103】

（2）胎动：胎儿在子宫内的活动称为胎动。孕妇于妊娠18～20周开始自觉胎动，胎动每小时3～5次。

例题：初产妇自觉胎动多数开始于 A.妊娠12～14周 B.妊娠15～17周 C.妊娠18～20周 D.妊娠21～23周

【答疑编号21040104】 答案：C

（3）胎儿心音：妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能听到胎儿心音。每分钟120～160次。妊娠24周以前，胎儿心音多在脐下正中或稍偏左、右听到。于妊娠24周以后，胎儿心音多在胎背所在侧听得最清楚。子宫杂音为血液流过扩大的子宫血管时出现的吹风样低音响。腹主动脉音为咚咚样强音响，两种杂音均与孕妇脉搏数相一致。胎动音为强弱不一的无节律音响。脐带杂音为与胎心率一致的吹风样低音响。

例题：在孕妇腹壁上听诊，与胎儿心率相一致的音响是 A.胎心音 B.子宫杂音 C.脐带杂音 D.胎动音 E.肠蠕动音

【答疑编号21040105】 答案：C

（4）胎体：于妊娠24周以后，触诊时已能区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。胎头圆而硬，有浮球感；胎背宽而平坦；胎臀宽而软，形状略不规则；胎儿肢体小且有不规则活动。 3.辅助检查

（1）超声检测：B型超声显像法不仅能显示胎儿数目、胎产式、胎先露、胎方位、有无胎心搏动以及胎盘位置，且能测量胎头双顶径等多条径线，并可观察有无胎儿畸形。超声多普勒法能探出胎心音、胎动音、脐带血流音及胎盘血流音等。

（2）胎儿心电图：于妊娠12周以后即能显示较规律的心电图形。国内常用间接法检测。

第三节 胎产式、胎先露、胎方位

胎儿在子宫内的姿势（简称胎势）为：胎头俯屈，颏部贴近胸壁，脊柱略前弯，四肢屈曲交叉于胸腹前，其体积及体表面积均明显缩小，整个胎体成为头端小，臀端大的椭圆形，以适应妊娠晚

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期椭圆形宫腔的形状。 1.胎产式

胎体纵轴与母体纵轴的关系称为胎产式。两纵轴平行者称为纵产式，两纵轴垂直者称为横产式。两纵轴交叉呈角度者称为斜产式，属暂时性，在分娩过程中多数转为纵产式，偶尔转成横产式。

2.胎先露

最先进入骨盆入口的胎儿部分称为胎先露。纵产式有头先露及臀先露，横产式为肩先露。头先露因胎头屈伸程度不同，又分为枕先露、前囟先露、额先露及面先露。臀先露因入盆的先露部分不同，又分为混合臀先露、单臀先露、单足先露和双足先露。偶见头先露或臀先露与胎手或胎足同时入盆，称为复合先露。

3.胎方位

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系称为胎方位（简称胎位）。枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同的胎位。

通过腹部视诊、腹部触诊和必要时的肛门指诊、阴道检查及B型超声检查，确定胎产式、胎先露及胎方位。胎产式、胎先露及胎方位的关系及种类详见下表：

例题： （B型题） A.胎方位 B.胎先露 C.骨盆轴 D.胎式 E.胎产式

胎儿的纵轴与母体纵轴的关系是：E 【答疑编号21040106】

胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系是：A 【答疑编号21040107】

第五单元 孕期监护与保健

第一节 围生医学概念

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围生医学又称围产医学，是20世纪70年代迅速发展的一门新兴医学，是研究在围生期内加强对围生儿及孕产妇的卫生保健，也就是研究胚胎的发育、胎儿的生理病理以及新生儿和孕产妇疾病的诊断与防治的科学。

国际上对围生期的规定有4种：

1.围生期Ⅰ：从妊娠满28周（即胎儿体重≥1000g或身长35cm）至产后1周； 2.围生期Ⅱ：从妊娠满20周（即胎儿体重≥500g或身长25cm）至产后4周； 3.围生期Ⅲ：从妊娠满28周至产后4周； 4.围生期Ⅳ：从胚胎形成至产后1周。

根据世界卫生组织的推荐，我国采用围生期Ⅰ计算围生期死亡率。

第二节 孕妇监护

一、产前检查的时间

近年由于产前诊断的开展，产前检查的时间提前，应从确诊为早孕时开始。应于妊娠20周起进行产前系列检查，妊娠20～36周间每4周检查一次，自妊娠36周起每周检查一次，即于妊娠20，24，28，32，36，37，38，39，40周共再做产前检查9次。凡属高危孕妇，应酌情增加产前检查次数。

二、首次产前检查

应详细询问病史，进行较全面的全身检查、产科检查及必要的辅助检查。 1.病史

（1）年龄：年龄过小容易发生难产；35岁以上的初孕妇容易并发子癎前期、产力异常等。 （2）职业：如接触有毒物质的孕妇，应检测血常规及肝功能。

（3）推算预产期：推算方法是按末次月经第一日算起，月份减3或加9，日数加7。若孕妇仅记住阴历末次月经第一日，应由医师为其换算成阳历，再推算预产期。必须指出，实际分娩日期与推算的预产期，可以相差1～2周。若孕妇记不清末次月经日期或于哺乳期无月经来潮而受孕者，可根据早孕反应开始出现的时间、胎动开始时间、手测子宫底高度、尺测子宫长度加以估计。 例题：末次月经2006.1.28，预产期2006.11.4 【答疑编号21050101】

（4）月经史及既往孕产史：月经周期延长者的预产期需相应推迟。经产妇应了解有无难产史、死胎死产史、分娩方式及有无产后出血史，了解新生儿出生时情况。

（5）既往史及手术史：着重了解有无高血压、心脏病、糖尿病、结核病、血液病、肝，肾疾病、骨软化症等和作过何种手术。

（6）本次妊娠过程了解妊娠早期有无病毒感染及用药史；妊娠晚期有无阴道流血、头痛、眼花、心悸、气短、下肢浮肿等症状。

（7）家庭史：询问家族有无高血压、双胎妊娠及其它遗传性疾病。 （8）配偶健康状况。 2.全身检查

3.产科检查：包括腹部检查、骨盆测量、阴道检查、肛门检查。 （1）腹部检查

视诊：注意腹形及大小，腹部有无妊娠纹、手术瘢痕及水肿等。

触诊：注意腹壁肌的紧张度，有无腹直肌分离，并注意羊水的多少及子宫肌的敏感程度。用四步触诊法检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位以及胎先露部是否衔接。

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听诊：胎心音在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心音在脐右（左）下方；臀先露时，胎心音在脐右（左）上方；肩先露时，胎心音在靠近脐部下方听得最清楚。 （2）骨盆测量：包括骨盆外测量和骨盆内测量。 ①骨盆外测量

髂棘间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的距离，正常值为23～26cm。

髂嵴间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25～28cm。以上两径线可以间接推测骨盆横径的长度。

粗隆间径：孕妇取伸腿仰卧位。测量两股骨粗隆外缘的距离，正常值为28～31cm。此径线可以间接推测中骨盆横径的长度。

骶耻外径：孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲。测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离， 正常值为18～20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝的上角，或相当于髂嵴后联线中点下1.5cm。此径线可以间接推测骨盆入口前后径的长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径值与骨质厚薄相关，测得的骶耻外径值减去1/2尺桡周径（指围绕右侧尺骨茎突及桡骨茎突测得的前臂下端的周径）值，即相当于骨盆入口前后径值。

坐骨结节间径或称出口横径：孕妇取仰卧位，两腿弯曲，双生抱双膝。测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值8.5～9.5cm。也可用检查者的拳头测量，若其间能容纳成人手拳，则大于8.5cm即属正常。此径线 直接测出骨盆出口横径的长度。若此径值小于8cm时，应测量出口后矢状径。 出口后矢状径：为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。正常值为8～9cm。出口后矢状径径值与坐骨结节间径值之和＞15cm，表明骨盆出口无明显狭窄。 耻骨弓角度：正常值为90°，小于80°为不正常。此角度可以反映骨盆出口横径的宽度。 例题：胎头于临产后迟迟不入骨盆，骨盆测量径线最有价值的是 A.髂棘间径 B.髂嵴间径 C.骶耻外径

D.坐骨结节间径 E.对角径

【答疑编号21050102】 答案：C

②骨盆内测量

对角径：为耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，正常值为12.5～13cm，此值减去1.5～2cm，即为骨盆入口前后径的长度，又称真结合径。真结合径正常值约为11cm。若测量时，阴道内的中指尖触不到骶岬，表示对角径值＞12.5cm。测量时期以妊娠24～36周、阴道较松软时进行为宜。 坐骨棘间径：测量两坐骨棘间的距离，正常值约为10cm。

坐骨切迹宽度：代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。若能容纳3横指（5.5～6cm）为正常，否则属中骨盆狭窄。

（3）阴道检查：孕妇于妊娠早期初诊，均应行双合诊已如前述.若于妊娠24周以后进行首次检查，应同时测量对角径、坐骨棘间径及坐骨切迹宽度。于妊娠最后一个月内以及临产后，则应避免不必要的阴道检查。

（4）肛诊：可以了解胎先露部、骶骨前面弯曲度、坐骨棘及坐骨切迹宽度以及骶尾关节活动度，还可以结合肛诊测得出口后矢状径。

4.辅助检查：除常规检查血象、血型及尿常规，还应根据具体情况作下列检查：

（1）妊娠期出现并发症者，按需要查肝功能、血液化学、电解质测定以及X线胸透、心电图、乙型肝炎抗原抗体等项检查。

（2）胎位不清、听不清胎心者，应行B型超声检查。

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