执业医师资格考试辅导复习重点妇产科学1 (5)

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妇产科学

射，每6小时1次；或首次25%硫酸镁16ml溶于25%葡萄糖液10ml中，缓慢静推，继以25%硫酸镁60ml溶于25%葡萄糖液1000ml中静滴，滴速以每小时1g为宜，不得超过2g，日量15～20g。 ②毒性反应：硫酸镁中毒首先为膝反射消失，随后出现全身肌张力减退及呼吸抑制，严重者心跳突然停止。

③注意事项：用药前及用药中定时查膝反射必须存在；呼吸每分钟不少于16次；尿量每24小时不少于600ml，每小时不少于25ml；出现镁中毒立即静注10%葡萄糖酸钙10ml。 （2）镇静药物

①安定：口服5mg每日3次或10mg肌注。重症10mg静推。

②冬眠药物：冬眠药物现已少用。硫酸镁治疗效果不佳仍可应用。常用冬眠1号合剂（度冷丁100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg）加于10%葡萄糖液500ml内静滴。紧急情况1/3量溶于25%葡萄糖液20ml缓慢静推，余2/3量溶于10%葡萄糖液250ml静滴。

③降压药：仅用于血压过高的患者。舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg应用降压药。常用的药物有：

肼苯达嗪：10～20mg，每日2～3次口服；或40mg加于5%葡萄糖液500ml静滴。 卡托普利或称巯甲丙脯酸：25～50mg口服，每日3次。可降低胎盘灌注量，应慎用。

硝苯地平又名心痛定：10mg口服，每日4次，24小时总量不超过60mg。咬碎后含舌下见效快。 甲基多巴：250～500mg口服，每日3次；或250～500mg加于10%葡萄糖液500ml内静滴，每日1次。

硝普钠：60mg加于10%葡萄糖液1000ml内，缓慢静滴。用药不超过72小时，用药期间应监测血压及心率。

④扩容治疗：扩容治疗的指征是血液浓缩（血细胞比容≥0.35，全血粘度比重≥3.6，血浆粘度比重≥1.6及尿比重＞1.020）。常用扩容剂有血清蛋白、血浆、全血、右旋糖酐及平衡液等。应在解痉基础上扩容，扩容治疗时严密观察脉搏、呼吸、血压及尿量，心目肺水肿和心衰发生。

⑤利尿药：利尿药的应用仅限于全身性水肿、心衰、肺水肿、脑水肿及血容量过高伴潜在肺水肿者。1)速尿：20～40mg缓慢静注；2)甘露醇：（剧烈头痛）用于肾功能不全，出现少尿、无尿或需降颅压时效佳。20%甘露醇250ml，快速静滴15～20分钟内滴完。妊高征心力衰竭、肺水肿者忌用。

⑥适时终止妊娠：经治疗适时终止妊娠是重要措施。

终止妊娠指征：先兆子痫孕妇经积极治疗24～48小时无明显好转；先兆子痫孕妇，胎龄超过36周，治疗好转；先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；子痫控制后6～12小时的孕妇。

终止妊娠的方式：

引产：适用于宫颈条件成熟，宫颈柔软、宫颈管已消失，行人工破膜后加用催产素静滴，或单用催产素静滴引产。

剖宫产：适用于有产科指征；宫颈条件不成熟，短期不能经阴道分娩；引产失败；胎盘功能明显减退，已有胎儿窘迫征象。

⑦子痫的处理：除上述治疗外，还应做到：

控制抽搐：首选硫酸镁，必要时加用强镇静药，血压过高加用降压药静滴。降低颅压用20%甘露醇250ml快速静滴，出现肺水肿用速尿20～40mg静注。使用抗生素预防感染。

护理：应安置于单人暗室，避免声光刺激，绝对安静。治疗与护理操作轻柔，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温及尿量（留置导尿管），记录出入量，防止受伤；专人护理，加用床档，防止从床上跌落。应取出假牙于上下臼间放缠纱布的压舌板，防止咬伤唇舌。

严密观察病情，及早发现与处理脑出血、肺水肿、急性肾功能衰竭等并发症。 例题：

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1.用硫酸镁治疗妊娠期高血压疾病，最早出现的中毒症状是 A.心率减慢 B.呼吸次数减少 C.血压降低 D.尿量减少 E.膝反射消失

【答疑编号21080201】 答案：E 2.初孕妇，妊娠37+2周，基础血压不高。近几天头痛、眼花，血压160／100mmHg(21.3／13.3kPa)，尿蛋白(++)，尿雌激素／肌酐值为11，胎心148次／分，此时如何处理最恰当。 A.积极治疗至妊娠39周时终止妊娠 B.积极治疗24～48小时后终止妊娠 C.积极治疗，等待自然分娩 D.静脉滴注催产素引产 E.立即行剖宫产术

【答疑编号21080202】 答案：B

3.26岁初孕妇，于妊娠34周出现头痛、眼花等自觉症状。查血压24／13.3kPa(180／100mmHg)，尿蛋白(++)，眼底动静脉比为1：2，视网膜水肿。 本例诊断应是 A.轻度子痫前期 B.重度子痫前期 C.子痫

D.妊娠合并原发性高血压 E.妊娠合并肾性高血压 【答疑编号21080203】 答案：B

试题点评：难度适中。患者有自觉症状，血压较高、尿蛋白(++)且眼底改变，故诊断成立。 4.妊娠高血压综合征的基本病变为

A.肾素-血管紧张素-前列腺素系统平衡失调 B.慢性弥散性血管内凝血 C.血液高度浓缩 D.水钠严重潴留 E.全身小动脉痉挛

【答疑编号21080204】 答案：E

5.大剂量硫酸镁治疗妊娠高血压综合征最早 出现的中毒反应是 A.心率明显减慢 B.呼吸次数明显减少 C.血压大幅度降低 D.尿量明显减少 E.膝反射消失

【答疑编号21080205】

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答案：E

(6～7题共用备选答案) A.人工破膜 B.剖宫产 C.引产

D.会阴侧切 E.低位产钳术

6.孕35周，子痫，抽搐控制6小时。此时应采取的措施是 【答疑编号21080206】 答案：B

7.轻度妊高征初产妇，孕39周，临产，宫口开全1小时，LOA，S+3，胎心110次／分，羊水轻度胎粪污染。此时应采取的措施 【答疑编号21080207】 答案：E

8.女，27岁。妊娠38周，伴头痛、头晕、视物不清1天。体格检查BP180／110mmHg，尿蛋白(+)，浮肿(+)，胎心140次／分。肛诊子宫颈管未消失。NST为无反应型。最恰当的处理是 A.静脉滴注硫酸镁，继续妊娠 B.降压利尿

C.治疗4天无好转行剖宫产术 D.促宫颈成熟

E.治疗同时立即剖宫产 【答疑编号21080208】 答案：E

试题点评：难，患者重度子痫前期，孕足月有自觉症状，宫颈不成熟，胎盘功能减退，应尽快手术终止妊娠。

26岁初孕妇，现妊娠40周，近半月头痛、眼花，今晨出现剧烈头痛并呕吐2次来院就诊。 9.最有参考价值的病史是 A.既往无头痛史 B.既往血压正常 C.有高血压家族史 D.有患病毒性肝炎史 E.有多次泌尿系统感染史 【答疑编号21080209】 答案：B

10.为与慢性肾炎鉴别，最有价值的血液检查结果是 A.尿素氮值增高 B.尿素值增高 C.尿酸值增高 D.肌酸值增高 E.肌酐值增高

【答疑编号21080210】 答案：C

11.听胎心发现胎心176次/分，此时恰当的外置应是 A.静脉滴注硫酸镁

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B.静脉快速滴注甘露醇 C.对症处理

D.立即行剖宫产术

E.立即行催产素静脉滴注引产 【答疑编号21080211】 答案：D

12.来院就诊的25岁妊高征初孕妇，对估计病情及决定处理方案最有价值的辅助检查方法是 A.全血粘度比值和血浆粘度比值 B.测定红细胞比容 C.眼底检查

D.测定血谷丙转氨酶值 E.测定尿雌激素/肌酐值 【答疑编号21080212】 答案：C

试题点评：难度中等，眼底视网膜小动脉可以反映体内各主要器官小动脉的情况，以此了解疾病反展的严重程度。

（13～14题共用备选答案） A.硫酸镁静脉滴注 B.哌替啶肌内注射 C.肼苯达嗪静脉滴注 D.甘露醇快速静滴 E.阿托品静脉推注

13.妊高征孕妇血压180/116mmHg时首选药物是 【答疑编号21080213】 答案：C

14.妊高征孕妇头痛剧烈伴呕吐时首选药物是 【答疑编号21080214】 答案：D

15.初孕妇，26岁。于妊娠34周出现头痛、眼花。血压180/100mmHg，尿蛋白（++），眼底动静脉比为1：2，视网膜水肿。诊断应是 A.轻度子痫前期 B.重度子痫前期 C.子痫

D.妊娠合并原发性高血压 E.妊娠合并肾性高血压 【答疑编号21080215】 答案：B

16.与重度子痫前期的发生无关的是 A.双胎妊娠 B.糖尿病 C.羊水过多 D.前置胎盘 E.营养不良

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【答疑编号21080216】 答案：D

第五节 前置胎盘

一、定义：胎盘附着在子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处，胎盘位置低于胎儿先露部称前置胎盘。

二、病因

有子宫内膜病变、胎盘面积过大、副胎盘及受精卵滋养层发育迟缓。

三、分类：根据胎盘边缘与宫颈内口的关系分为3类

（1）完全（中央性）前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织覆盖。 （2）部分性前置胎盘：宫颈内口部分为胎盘组织覆盖。

（3）边缘性前置胎盘：胎盘边缘附着在子宫下段，不超越宫颈内口。

四、诊断

（1）症状：妊娠晚期或临产时突然发生无诱因无痛性反复阴道流血。完全性前置胎盘初次出血早，在妊娠28周左右，出血频繁，量较多，有时一次大量出血使患者陷入休克状态；边缘性前置胎盘初次出血较晚，多在妊娠37～40周或临产后，量较少；部分性前置胎盘初次出血时间和出血量介于上述两者之间。

（2）体征：根据失血量而不同，多次出血、大量出血，可发生休克。除胎先露高浮外，失血过多出现胎儿缺氧，严重者胎死宫内。当胎盘附着在子宫下段前壁时，于耻骨联合上方听到胎盘杂音。 （3）阴道检查：仅适用于终止妊娠前为明确诊断并决定分娩方式时。需在有输液、输血及手术条件下进行。

（4）B型超声检查：能清楚看到子宫壁、胎先露部、胎盘和宫颈的位置，明确前置胎盘的类型，准确率达95%以上，并可重复检查。

（5）产后检查胎盘及胎膜：前置部位的胎盘有陈旧血块附着。胎膜破口距胎盘边缘＜7cm为部分性前置胎盘。

五、鉴别诊断

妊娠晚期阴道流血主要应与胎盘早剥、帆状胎盘前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂相鉴别。根据病史、阴道检查、B超检查及分娩后胎盘检查可确诊。

六、对母儿的影响 1.产后出血

子宫下段肌组织菲薄，收缩力较差，故常发生产后出血，量多且难于控制。 2.植入胎盘

胎盘绒毛侵入子宫肌层形成植入性胎盘，使胎盘剥离不全而发生产后出血。 3.产褥感染

前置胎盘剥离面接近宫颈外口，细菌易经阴道上行侵入胎盘剥离面，发生感染。 4.早产及围生儿死亡率高。

七、处理

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