大量输血审批表

洛阳新区人民医院临床大量输血审批表

科室

床号

临床诊断：

病历摘要及大量输血理由：病人姓名病案号冷沉淀 U性别预定输血时间年龄 年 月 日 时去白细胞悬浮红细胞 U病毒灭活冰冻血浆 ml机采血小板 治疗量新鲜冰冻血浆 ml其他：

科主任签名：

输血科意见：申请医师签名：签名：

医务科意见：

签名：

备注：1、同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，必须填报此表

2、急诊大量用血由输血科审查后按需要先行发血，事后补办审批手续

3、此表经审批后随同临床输血申请单一起留存输血科备案

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