10-卫生监督协管医疗机构现场检查记录

现场检查记录（医疗机构）

医疗机构名称： 法定代表负责人 地 址： 电 话

一、医疗机构执业许可证号： 悬挂于明显处所 是□ 否□

诊疗范围： 实际开展科目、门头牌匾内容及广告标识内容与核准科目一致 是□ 否□

伪造、涂改、出卖、转让、出借《医疗机构执业许可证》 有□ 无□

《医疗机构执业许可证》按时校验 是□ 否□

二、人员资格：

抽查医生 人，护士 人。

被抽查执业人员持相关资格证上岗 是□ 否□

被抽查执业人员应注册，其执业地点、类别、范围应与注册地点、类别、范围一致

是□ 否□

聘用非卫技人员（无资质、未注册或超出执业范围等）从事诊疗活动,如有请填写人员姓名： （ ） 是□ 否□

三、一般情况

诊疗、处置、治疗、消毒供应、放射等活动应独立 是□ 否□

医疗设备应基本齐全（诊疗床、诊疗桌、处置台、医疗废物桶等医疗用具） 是□ 否□

医疗机构内应保持整洁明亮，橱柜、墙面、地面不得积有灰尘 是□ 否□

工作人员着装应规范，应佩戴标牌 是□ 否□

各医疗用品应摆放整齐，盛放在标有标识的容器内 是□ 否□

四、医疗文书：

门诊日志记录：姓名□ 性别□ 年龄□ 诊断□ 住址□ 填写无漏项 是□ 否□ 病历：患者一般情况□ 临床诊断□ 执业人员签名□ 字迹清晰□

处方：与病历记载一致□ 执业人员签名□ 字迹清晰□

五、传染病报告：

传染病报告卡有□ 无□，传染病报告员有□ 无□，程序和要求是□ 否□知晓。

半年内诊治传染病人 例，已报告是□ 否□，疫情报告数与门诊日志记录一致是□ 否□。 传染病报告无迟报漏报现象 是□ 否□

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