心力衰竭合并室性心律失常的治疗进展(6)

心内

354 心血管病学进展2007年第28卷第3期　AdvCardiovascDis,May2007,Vol.28,No.

3

剂外其他抗心律失常药物都无减少致命性室性心律失

常和猝死的作用,因此,在应用抗心律失常药物时必须权衡利弊。而且在充血性心衰时,由于组织灌注低下,药物分布、代谢和清除发生变化,肝、肾血流量减少,肝脏中药物代谢酶活性降低,结果药物代谢清除能力受损,半衰期延长,分布容积减少,因此,在充血性心衰时药物的用量应从1/2～1/3小剂量开始,进而根据血浆浓度来调整。

4.5.1　Ⅰ类抗心律失常药:Ⅰ类抗心律失常药具有较

优势。长期应用胺碘酮牵涉到复杂的药物之间的相互

作用以及其肺、肝、甲状腺以及皮肤方面的不良反应。特别是肺毒性最重要,其发生率是0.07%～13%。根据胺碘酮毒性研究组报告,应用1年的毒副反应发生率是14%,应用3年是28%,但小剂量给药的发生率低,部分病例用肾上腺皮质激素治疗有效。毒副反应中约10%是致命的,但在心衰患者诊断很难。因此,应充分比较探讨胺碘酮的危险和效益比,进而对患者有必要作充分说明和知情同意。(2)索他洛尔:索他洛尔是一种兼有β受体阻滞作用的Ⅲ类抗心律失常药,其主要的电生理作用是β受体阻滞作用和延长复极作用,能抑制室早和非持续性室速和室颤,因此有广泛的抗心律失常作用,但由于其β受体阻滞作用,在充血性心衰病人中应谨慎使用。有研究表明其在治疗

[31]

过程中可使2%～4%的心律失常恶化。4.6　拟交感神经药物和磷酸二酯酶抑制剂

,,,尽。。[32234]

一些研究认为,氧疗、n23脂肪酸、他汀类药物能明显减少患者心律失常发生率,但临床结果仍有争议。

在一个回顾性研究(SOLVD)中,对6700例左室功能不全患者进行了观察,结果表明抗栓治疗可以减

[35]

少心脏猝死率,死亡率的下降可归因于阿司匹林和抗凝治疗降低了这类高危患者中发生冠脉堵塞的风险。4.8　心衰伴室性心律失常的非药物治疗4.8.1　植入性心律转复除颤器(ICD):数个前瞻性多中心临床试验证明了在心肌梗死后或者非缺血性心肌

[36239]

病伴左室功能不全中用ICD治疗的生存益处。相比于传统的抗心律失常药物治疗,ICD使死亡率下降23%～55%,下降程度由于受试人群不同而有所区别,生存率的改善几乎都是由于其减少了心脏猝死。因此凡是符合ICD植入指征的心衰患者均应建议ICD治疗。ICD的重要进步在于其经静脉植入技术,发生器进一步变小,ICD寿命的延长和心律失常检测技术的提高。目前ICD的选择包括单心室、双腔和双心室心脏再同步治疗。并且可进行室速和室颤的分层治疗。目前存在的问题是心房颤动(房颤)伴快速心室反应时的不恰当放电,反复复发室速时ICD的多次放电,机器植入相关感染和右室起搏较多时的心衰恶化,

强的抑制心律失常作用,其中ⅠA类药抑制室性心律失常的有效率为67%,ⅠB类为50%,ⅠC类为80%。但是,在充血性心衰患者,其有效率明显下降,而且其负性肌力作用和致心律失常作用很明显。在充血性心衰合并室性心律失常的治疗中,应分清引起心衰的基础疾病区别对待。对于心肌梗死后心衰者,里程碑式的CAST研究(心律失常抑制试验;CardiacArrhythmia

[22]

SuppressionTrial)结果提示,ⅠC类药物不仅不能改善预后,反而使患者的死亡率及猝死增加。Unver2在69例非缺血性扩张型心肌病患者中评价

了影响1年死亡率的多重因素。其中24例患者在结束随访时仍然在服用Ⅰ类抗心律失常药。,,ferth等

[23]

衰患者中应用。4.5.2　Ⅱ类抗心律失常物:大规模随机的临床试验已证实β受体阻滞剂能有效地治疗室性心律失常并且

[24,25]

减少猝死的发生。在心衰患者中使用β受体阻

β受体阻滞剂无论对有无心功滞剂是安全和有效的。

能不全者都有抗心律失常作用。其不仅能有效抑制室

性异位搏动及心律失常,还能减少心脏性猝死。因此,由于大规模临床试验证明了β受体阻滞剂的安全性及抑制室性心律失常的有效性,其应该被认为是抗心律失常药物的主流。其抗心律失常机制包括竞争性阻断肾上腺受体由此阻滞交感神经介导的触发活动,减慢窦房结的自律性,并且可能抑制乙酰胆碱受体介导

[26]

的过量钙释放。4.5.3　Ⅲ类抗心律失常药物:(1)胺碘酮:胺碘酮对钾离子复极化电流有阻滞作用,因此能通过增加折返的波长而抑制或者终止室速。对胺碘酮的长期生存益处尚存在争议,绝大多数研究显示其相对于安慰剂并未显示出明显的益处。少数研究和一项荟萃分析显示在心肌梗死后心功能不全及缺血性扩张型心肌病应用

[27229]

胺碘酮能降低心脏猝死率,但最近的SCD2HeFT试验

[30]

并未显示其相对于安慰剂在降低猝死方面的

搜索“diyifanwen.net”或“第一范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，第一范文网，提供最新IT计算机心力衰竭合并室性心律失常的治疗进展(6)全文阅读和word下载服务。