2018陕西省学生家庭情况调查评议表

附件1

陕西省学生家庭情况调查评议表（ —— 学年）

学校： 年级： 班级： 学生基本 信息 姓名 身份证号码 户籍地址 姓名 家庭 成员 情况 年龄 与学生关系 工作（学习）单位 性别 学号 出生年月 职业 年收入（元） 健康状况 民族 户籍信息 □城镇 □县镇非农 □农村 家庭人口数： ；赡养人口数： ； 家庭人均年收入（元）： ；家庭主要收入来源类型： ； 家庭欠债金额（元）： ；欠债原因： ； 本人是否残疾：□是 □否； 残疾类型：□视力残疾 □听力残疾 □智力残疾 □其他残疾； 家庭经济 是否孤儿：□是 □否； 是否单亲家庭子女：□是 □否； 父母是否丧失劳动能力：□是 □否； 信息 家中是否有大病患者：□是 □否； 是否烈士子女或优抚子女：□是 □否； 家庭是否遭受自然灾害：□是 □否； 自然灾害具体情况描述: ； 家庭是否遭受突发意外事件：□是 □否；突发意外事件具体情况描述: ； 其他： 。 经核实，该生家庭在本辖区内属于困难家庭 户主姓名： 学生 家庭（户籍）所在地乡镇或街道办事处 学生 家庭（户籍）所在在地县级民政部门 经查验，该生家庭信息如下。 户主姓名： □城镇/农村低保户 □特困救助供养户 □孤儿 □烈士或优抚对象子女 □低收入家庭 □其他 经办人签字： 联系电话： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生家庭（户籍）所在地县级扶贫部门 经登录“全国扶贫开发信息系统业务管理子”查验，该生系我县（区）建档立卡贫困户子女，信息如下， 户主姓名： □未脱贫/返贫 □已脱贫（脱贫年月： ） 经办人签字： 联系电话： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 经办人签字： 联系电话： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 学生 陈述 申请 认定 理由 学生签字： 年 月 日 注：可另附详细情况说明。 本人郑重承诺： 保证此表所填家庭情况信息真实、准确、无弄虚作假。 学生签字： 年 月 日 A.家庭经济特别困难 □ 评议小组组长签字： 年 月 日 经评议小组推荐、认真审核后 □同意评议小组意见。 □不同意评议小组意见。调整为： 。 校长签字： 年 月 日 （学校公章） 学生诚信承诺 民 主 评 议 推 荐 C.家庭经济一般困难 □ 档 次 D.家庭经济不困难 □ 陈 述 理 由 认 定 决 定 学 校 意 见 注：证明材料可附于表后。