药品经营质量管理规范认证申请书范本.doc

受理编号：

药品经营质量管理规范认证申请书

申请单位：晋江市善药堂医药有限公司（公章）

填报日期：

受理部门：

受理日期： （零 售）

2018年 09 月 10 日

年 月

日

填 报 说 明

1、内容填写应准确、完整，不得涂改和复印。

2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写执业

药师或专业技术职称和学历的情况，应附有执业药师注册证书或专业技术职称证书和学历证书的复印件。

3、认证申请书以及其他申报资料，应统一使用A4型纸张，标明

目录及页码并装订成册。

4、本表药品销售额，新开办药品经营企业指开办以来的药品销

售总额，其余为上年药品销售额。 5、开办时间指本企业开始经营药品的时间。 6、受理部门是指所在地行政审批窗口。

7、初审意见是指审批窗口经办人根据《GSP认证申报资料审查表》的相关内容进行审核并在相应框里打钩，对符合要求的，应填写：经初审符合要求，同意上报。经办人和审批人要签字。

企业名称 泉州市XXX有限公司 地 址 福建省泉州市晋江市青阳街道曾井社区1号 经营方式 经济性质 营业面积 （平方米） 法定代表人 （企业负责人） 邮编 362000 XXXXX XXXX XXX 经营范围 XXXXXXXXXXXXXXXX 开办 XXXX 时间 仓库面积 （平方米） 职务 职工 人数 XXX XX 仓库 地址 药品销售额 （万元） XXX XXXXXXXXXXX 张三 XXX 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 执业药师 或技术职称 传真 XXX 企业质量 负 责 人 质管员 联 系 人 李四 王五 XXX 职务 职务 电话 XXX XXX XXX XXX 13012345678 填写要求： 企 业 基 本 情 1、企业的成立时间、人员情况、销售额的情况。 2、企业的营业场所、设施设备、计算机系统、处方管理等情况。 3、连锁门店的，执行连锁企业统一质量管理、统一购进、统一配送的情况；非连锁门店的，药品质量管理情况。 4、其它 况 5、自查结论