申请工伤认定的报告范文

　　辽宁科技大学人事处：

　　××为我单位职工，男/女，19××年×月×日出生，××岁，在我校负责(具体工作职责)。201×年××月××日××时××分左右，(受伤具体经过)。受伤后送往××医院救治，经诊断为(出院小结上的出院诊断)。

　　特向学校申请工伤认定。

　　某部门

　　201×年××月××日

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