安徽省二 三级医院麻醉科质量控制指标 评价标准及督查评分细则（2016版） - 图文

安徽省二、三级医院麻醉科质量控制指标、评价标准及督查评分细则（2016版）

受评单位： 医院麻醉科 科主任姓名： 职称： 得分：

医院等级：口三甲综合医院 口三甲专科医院 口三乙综合医院 口三乙专科医院 口教学医院 督查时间： 年 月 日

口二甲综合医院 口二甲专科医院 口二乙综合医院 口二乙专科医院 督查专家： 、 、 、

质控自查专家质控指标 评价标准 分值 督查评分细则 内容 评分 评分 一级符合以下条件得分，不符者不得分，或酌情扣 二级指标 200 督查员记录存在问题 指标 分。 1．麻1-1麻醉科己根据国家卫计委89年12号文1-1-1麻醉科是医院临床一级科室 20分 20 不达标准扣20分 醉科件设立为临床一级科室 1-1-2查医院临床科室序列，不达标准扣全分 建设 1-2-1三甲医院具正高职称 20分 1-2-2三乙医院至少具副高职称 20分 20 1-2科主任具有高级技术职称 1-2-3二甲医院具副高职称 20分 科主任资质不符合标准扣20分 1-2-4二乙医院至少具有中级职称 20分 1-2-5科主任资质不符合标准扣全分 1-3执行人员准入规定，近五年内新增麻醉1-3-1近五年内新增麻醉医师具大学本科以上医师应具有本科或本科以上学历；具有《医学历 10分 20 查相关材料，不符合标准扣20分 师资格证书》并经医师执业注册获得《医1-3-2医师执业须“双证”齐全 10分 师执业证书》后方可执业 1-3-3查相关材料，不符合标准扣全分 1-4手术台数与麻醉医师比例≥1:2.0，教学1-4-1岗位人员比例达标 5分 15 医院1:2. 5～3.0，麻醉科应配备护士 1-4-2配备麻醉科护士 5分 不达标分项扣分 1-4-3三甲医院须有麻醉护理单元 5分 1-5具备良好的人才梯队，住院医师、主治1-5-1各级医师结构比例合理 10分 查科室各级人员数量，计算比例 医师、副主任医师和主任医师的结构比例（主任医师：副主任医师：主治医师：住院医不尽合理酌情扣5分 10 合理 师=1：2：4：8） 无人才梯队建设扣10分 1-5-2结构比例不尽合理 5分 1-6有规范的麻醉术后复苏室(PACU)（★重1-6-1有PACU并且已经开展工作 10分 1、有PACU并且规范开展工作得10分； 50 点） 1-6-2手术台与床位比<3：1 10分 2、手术台与床位比：①<3：1得10贫 1)手术台与PACU床位比<3：1 1-6-3床位与护士比例≤2：1 10分 ②>3：1得5分；③>4：1得3分 2．麻醉科管理 2) PACU床位与护士比例≤2：1，在麻醉医师指导下监测治疗及护理 3) PACU至少配备一名麻醉主治医师 4) PACU每床标配：①吸氧、吸引；②无创及有创压、心电和血氧饱和度在内的监护设备，③床位与呼吸机比例≤2：1，④抢救用药齐全，⑤每个PACU单元备有血气分析仪和除颤仪 1-7开设麻醉门诊，对日间手术、无痛诊疗麻醉开展术前评估咨询工作（▲重要） 1-8开设疼痛门诊，开展临床疼痛诊治工作。建立疼痛诊疗规范和技术操作标准，有规范的门诊治疗室 1-9设置临床麻醉、急救复苏、疼痛诊疗三个亚专科；临床麻醉应根据专科发展情况和人才专长，发展三个以上亚专业 1-10有与入员数量及任务相适应的办公学习场地，辅助用房及设施如办公室、麻醉准备室、仪器室、资料室、储藏室、值班室、示教室 1-11有麻醉信息管理系统(AIMS)，做到麻醉管理信息化、质控数字化，包括麻醉术前评估、麻醉记录，术后随访，统计分析等电子数据库（▲重要） 二级指标 2-1临床麻醉（包括手术室外无痛诊疗麻醉及术后持续镇痛）必须由具备资质的麻醉医师实施，由麻醉科管理。（★重点） 1-6-4 PACU至少配备一位麻醉主治医师10分 （二级医院至少配备一名有资质的麻醉医师） 1-6-5复苏室每床设备配置符合要求 10分 1-6-6无PACU或PACU未启用扣全分 （记录：手术台数 张、床位数 张） 3、床位与护士比例：①≤2：1 得10分②>2：1得5分；③>3：1得3分；（记录：床位数 张、护士数 人） 4、符合1-6-4得10分，不达标扣10分； 5、配置：每一小项2分，实行分项扣分； 6、无PACU或PACU未启用扣50分 15 10 10 现场检查，缺项酌情扣分 1-7-1有麻醉评估门诊 10分 1-7-2有麻醉门诊评估单 10分 1-8-1有疼痛门诊 5分 1-8-2有疼痛诊疗规范和技术操作常 5分 1-8-3有规范的治疗室 5分 1-9-1设置三个亚专科 5分 1-9-2临床麻醉有三个以上亚专业 5分 1-10-1应有办公学习场所 5分 1-10-2应有辅助用房与设施 5分 20 不达标准扣20分 1、现场检查无疼痛门诊扣15分； 2、有疼痛门诊，但余项不达标者分项扣分 1、查科室台账，不达标准扣10分 2、有亚专科、有负责人、有人员得5分； 3、有亚专组、有负责人、有人员得5分；

1-11-1有麻醉信息管理系统（AIMS） 5分 1-11-2有AIMS质量管理电子数据库 5分 10 不达标准扣10分（▲重要） 以下每项符合者得分，否则不得分或酌情扣分 2-1-1医院有相关规定 5分 2-1-2科室有相关规定 5分 2-1-3具有资质的麻醉医师实施 10分 2-1-4查病历麻醉记录，一份不符合标准扣全分 300 20 1、查医院规定5分、科室规定5分； 2、查科室排班表、查病历、查麻醉记录，下列操作如果发现为非麻醉医师资质人员实施，发现一例扣20分（★重点） ①实施各种临床麻醉，②实施无痛诊疗麻醉，③实施术后持续镇痛 2-2有主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师岗位职责，执行三级医师责任制；有手术麻醉分级管理制度，执行技术准入管理 2-2-1各级医师职责明确（考核3名医师）8分 2-2-2有授权与再授权管理制度及授权批件420 分 2-2-3手术麻醉者符合分级资质要求 8分 （查归档病历及术后72小时运行病历各10份） 2-3有术前访视制度和麻醉风险评估制度、2-3-1有制度 3分 根据具体情况制定麻醉方案、应急预案。2-3-1有术前访视评估单 3分 有麻醉知情同意制度、有术前安全核查制2-3-3有麻醉知情同意书 3分 15 度 2-3-4有三方核查单 3分 2-3-5有应急预案 3分 （查归档病历及术后72小时运行病历各10份） 2-4-1有危重疑难病例麻醉前讨论制度 4分 2-4-2有危重疑难病例麻醉前讨论记录 6分 10 2-4有危重疑难病例麻醉前讨论制度 2-5麻醉记录认真、清晰，能反映手术主要2-5-1麻醉记录认真、清晰、真实、无涂改10步骤、病情变化及处理。术中意外及时发分 现并处理有效 2-5-2记录手术主要步骤、病情变化及处理10分 2-5-3能反应出麻醉处理及时、合理 10分 （查归档病历及术后72小时现病历各10份） 30 2-6有完备的随访制度和记录，术后病人交2-6-1有术后病人交接制度与记录 5分 接制度（术后病人送普通病房、PACU、SICU2-6-2有术后随访制度与记录 5分 或ICU交接记录） （查归档病历及术后72小时现病历各10份） 10 2-7 PACU管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位（★重点） 1)有PACU规章制度与医护人员职责 2-7-1查PACU规章制度与医护人员职责 5分2-7-2查PACU患者转入、转出标准与流程 5分 2-7-3查患者进、出PACU的时间记录 5分 25 1、制度2分，每位医师考核合格得2分；

2、查医院授权与再授权管理制度及授权批件4分（制度2分，授权2分）； 3、抽20份病历查资质，100%符合得8分；80%符合得4分；低于70%不得分 1、查各项制度，缺少任一制度扣3分； 2、查术前三单，缺少一项扣15分； 3、抽查20份病历麻醉术前有无应急预案 4、发现1份无应急预案扣3分； 5、抽查病历中，发现1处缺少签名扣1分，1处漏填扣1分，直至扣完15分 1、有制度 得4分； 2、有麻醉前讨论记录本得3分； 3、讨论记录规范，有三位医师以上发言有总结记录得3分 抽查归档及术后72小时现病历各10份 1、每份麻醉记录须符合2-5-1要求，发现一份不符合扣1分，直至扣完10分； 2、每份麻醉记录须有手术步骤记录，发现一份无记录扣1分，直至扣完10分； 3、每份麻醉记录须能反应出麻醉处理及时、合理，发现一份处理不及时／不合理扣1分，直至扣完10分 抽查归档及术后72小时现病历各10份 1、无术后交接制度扣2分，发现一份无术后交接记录扣3分； 2、无术后随访制度扣2分；发现一份无术后随访记录扣3分 1、无PACU或PACU尚未开展工作扣25分； 2、无PACU制度与医护人员职责扣5分； 3、无转入、转出标准与流程扣5分； 2)有PACU患者转入、转出标准与流程 3)准确记录患者进、出PACU的时间 4)患者在PACU内的监护数据和处理均有记录 5)转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Steward评分），评价结果记录在病历中 2-8有严重不良事件、麻醉死亡病例的讨论和报告制度（包括向省质控中心及时报告） 2-7-4 PACU内的监护数据和处理均有记录 5分 2-7-5有全身麻醉患者Steward评分 5分 （查归档病历及术后72小时现病历各10份） 4、抽20份病历，查①每例患者进、出时间记录，一例做不到扣5分；②每例患者有PACU监护数据和处理，一例做不到扣5分；⑧每例患者有Steward评分，一例做不到扣5分 15 不达标分项扣分 2-9认真执行麻醉医师麻醉期间职责和有关规定及值班和交接班制度 2-10认真执行药品、输液、输血的查对制度和临床用血审核制度 2-11严格执行麻醉药品的管理制度 2-12认真执行麻醉器材的管理和消毒制度 2-13有新技木和新项目准入制度；有麻醉技术操作规范 2-14有麻醉工作的分类登记、抢救工作和会诊登记，严格执行危急质报告制度和会2-8-1有严重不良事件报告制度 5分 2-8-2有严重不良事件讨论制度 5分 2-8-3有严重不良事件上报证录及讨论处置5分 2-9-1履行麻醉期间职责和有关规定 5分 2-9-2查值班表，有无换班、串岗、脱岗 5分 2-9-3查看交接班制度并有记录签名 5分 2-10-1查药品、输液对制度 5分 2-10-2标识清晰、易辨 5分 2-10-3有严格的用血审核、输血查对制度 5分 （查归档病历及术后72小时运行病历各10份） 2-11-1查麻醉药品管理制度 5分 2-11-2有专用药房、专柜、专人管理，配备冷藏冰箱、保险柜（省级三甲医院由药剂科派驻药师管理） 5分 2-11-3全麻药品、肌肉松弛剂处方权限为麻醉科有资质的麻醉医师 5分 2-11-4查麻醉药品使用记录 5分 2-12-1麻醉器材管理制度 3分 2-12-2麻醉器材消毒制度 2分 2-12-3严禁一次性耗材重复消毒和使用 2分 2-12-4查看喉镜、纤支镜等使用消毒情况3分 2-13-1有新技术、新项目准入批件 5分 2-13-2有常用麻醉方法操作规范 5分 2-14-1有麻醉工作分类登记 4分 2-14-2有抢救病人的登记记录 3分 15 15 1、不达标分项扣分 2、发现一例责任事故扣15分 1、查医院、科室管理制度，各2.5分； 2、查2-11-2任何一项达不到扣5分，省级三甲医院由药师管理，达不到扣5分； 3、查医院关于全麻药品、肌肉松弛剂处方权限管理规定（须有资质麻醉科医师），达不到扣5分； 4、查2 -11-4不达标扣5分 不达标分项扣分 20 10 不达标分项扣分 10 10 1、查新技术、新项目准入批件及登记 2、查各种麻醉方法操作规范 不达标分项扣分 诊制度 2-15有住院医师规范化培训和继教制度和记录 2-16科主任、护士长和具备资质人员组成质量与安全管理团队，定期评价质量，促进持续改进 2-17有病案管理制度，医疗文书齐全率100%。甲级病案率≥90%（无丙级病案），缺麻醉记录单、术前／术后访视单、告知同意单、三方核查单中的任一记录单属丙级病案；有信息安全管理制度 2-18万元以上医疗设备、仪器完好率≥95% 2-14-3有危急质报告和会诊登记记录 3分 2-15-1有住院医师规范化培训制度和计划5分2-15-2有继续教育制度和记录 5分 2-16-1科室有质量与安全管理团队 5分 2-16-2有定期评价质量制度与记录 5分 2-16-3有促进质量持续改进措施 5分 2-17-1科室医疗文书齐全率100% 10分 2-17-2记录完整规范，甲级病案率≥90% 5分 2-17-3无丙级病案，存在一份 扣20分 2-17-4查科室医疗信息安全管理办法 5分 （查归档病历及术后72小时运行病历各10份） 2-18-1实地检查使用及维护记录≥95% 10分 2-18-2不达标者 0分 2-19-1实地检查急救物品完好率100% 10分 2-19-2不达标者 0分 2-20-1有严重灾害应急预案，有培训记录 10分 2-20-2仅有严重灾害应急预案 5分 2-20-3无意外灾害应急预案 0分 以下各项，有则得分，无则不得分 10 不达标分项扣分 15 20 不达标分项扣分 不达标分项扣分 丙级病案，存在一份扣20分 10 10 1、现场检查，完好率>95%得10分； 2、完好率< 95%得5分； 3、完好率< 90%得0分 现场检查，急救物品不达标者0分 2-19急救物品完好率100% 2-20有严重意外灾害应急预案 10 不达标分项扣分 一级指标 3．麻醉科技术 二级指标 300 1、有常规，缺少一类麻醉扣1分；2、查3-1-2不达标，扣4分； 3、查3-1-3不达标，扣4分； 4、查查3-1-4不达标，扣4分；5、抽20份病历查麻醉记录，酌情扣分 1、查3-2-1达标得8分；不达标得0分；如果数目达标，但监护仪中监测项目没有达到( )中要求，存在缺项扣4分； 3-1阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合3-1-1能全面实施，有常规 4分 麻醉等各种麻醉的实施与处理技术 3-1-2麻醉机与手术台比例为≥1 4分 3-1-3靶控泵或推注泵的通道与手术台比例≥3：1 4分 3-1-4开展超声引导神经阻滞麻醉 4分 3-1-5病历中五单齐全，记录完整规范 4分 3-2有创或无创血压、心电和血氧饱和度连3-2-1多功能监护仪与手术台比例为1：1 8续监测技术 分（含ECG、无创／有创BP、HR、Sp02、T） 3-2-2性能良好，操作规范、熟练 7分 20 15

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