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3建设工程项目安全生产标准化自评报告

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建设工程项目安全生产标准化自评报告

工程名称:

建设单位: 监理单位: 施工单位: 日 期:

江苏省建筑安全监督总站监制

填报须知

一、申报要求

项目完工后办理竣工验收前,施工企业应当向监督机构主体提交项目安全生产标准化自评材料。

项目自评报告材料主要包括:

(一)项目建设、监理、施工总承包、专业承包等单位及其项目主要负责人名录;

(二)项目主要依据《建筑施工安全检查标准》(JGJ59)等进行自评结果及项目建设、监理单位审核意见;

(三)项目施工期间因安全生产受到住房城乡建设主管部门奖惩情况(包括限期整改、停工整改、通报批评、行政处罚、通报表扬、表彰奖励等);

(四)项目发生生产安全责任事故情况; (五)住房城乡建设主管部门规定的其他材料。 二、填报说明

1、工程类型:桩基、装饰、安装、房建、市政、城市轨道交通、其他。

2、各安全责任主体单位名称应填写全称;并对申报材料的真实性负责。

3、施工单位如实填写建设工程施工安全工作开展情况。 三、监督机构收到施工企业提交的材料后,经查验符合要求的,以项目自评为基础,结合日常监管情况对项目安全生产标准化工作进行评定,在10个工作日内向建筑施工企业发放项目考评结果告知书。

工程概况及建设各方责任主体基本情况

工程名称 工程类型 结构层次 安全文明 施工目标 建筑面积 开竣工日期 M 单 位 名 称 建设单位 勘察单位 设计单位 监理单位 施工总承包单位 施工专业承包单位 施工专业承包单位 月度自评结果 自评日期 自评结果 自评日期 自评结果 2监督备案号 施工许可证号 工程造价 竣工验收日期 万元 法人代表 项目负责人 施工单位 自评报告 项目安全生产标准化自我评定结论: □ 优良 □合格 □不合格 项目经理: 施工单位(公章): 年 月 日 总监理工程师: 监理单位(公章): 年 月 日 监理单位意见 建设单位意见 项目负责人: 建设单位(公章): 年 月 日

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