eucast 药物敏感试验专家规则，[1] - 图文 (3)

表 9 对β-内酰胺类药物和肠杆菌科、假单胞菌属和不动杆菌属的细菌的解释性规则 编号 菌名 9.1 肠杆菌科细菌（对于催产克雷伯菌和克氏枸橼酸杆菌见9.3） 试剂 Oxyimino-头孢菌素类、氨曲南 规则 如果对三代或者四代Oxyimino-头孢菌素、氨曲南耐药或者中介，应测试ESBL。如果ESBL阳性，则报告任何头孢菌素类（包括四代头孢）和氨曲南由敏感修改为中介；中介修改为耐药。ESBL菌株可能会出现对青霉素/β-内酰胺抑制剂联合药物敏感。使用这些联合药物治疗ESBL菌株是有争议的，应该谨慎对待。如果ESBL阴性则参加规则9.2。 9.2 肠杆菌科细菌（对于催产克雷伯菌和克氏枸橼酸杆菌见9.3） Oxyimino-类 头孢菌素如果对头孢噻肟、头孢他啶和头孢曲松耐药，但是ESBL阴性、对头孢吡肟和头孢吡罗敏感，则报告试验结果。 这些菌株可能产生AmpC酶或者含有质粒介导的AmpC酶。头孢吡肟和头孢吡罗依然可以治疗高产AmpC酶菌株。Phenotypic A 例外 科学依据 少数的ESBL菌株可能在体外对三代或者四代oxyimino头孢菌素、氨曲南敏感。对产ESBL菌株用头孢噻肟、头孢他啶和头孢曲松治疗在MIC值低于2mg/L是有效的。 证据分级 C Brun-Buisson et al., 1987. Jarlier V et al., 1988.Livermore DM and Brown DF,2001. Wong-Beringer A et al., 2002. Paterson DL and Bonomo RA,2005. Paterson DL, 2006. Paterson et al. 2004. Bhavnani et al. 2006 Sanders WE et al, 1996 参考文献 verification ofcopious AmpC cephalosporinase production may be performed with synergy tests using either boronic acid or cloxacillin in combination with e.g. cefotaxime. 9.3 催产克雷伯菌和克氏枸橼酸杆菌 Oxyimino-头孢菌素类、氨曲南 如果对氨曲南、头孢呋辛、头孢曲松和哌拉西林/他唑巴坦耐药，但是对头孢他啶（头孢噻肟和头孢吡肟可变）敏感，检测ESBL。如果对头孢他啶和抑制剂阳性，推测可能产生ESBL（见9.1）。如果对头孢他啶和抑制剂阴性或者弱阳性，该菌株可能产生高产的染色体介导的β-内酰胺酶，不用修改试验结果，直接报告。 9.4 肠道细菌属、弗劳地枸橼酸杆菌、粘质沙雷菌、摩根摩根菌 头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶 如果体外试验是敏感的，用头孢噻肟、由于选择性耐药作用，在治疗过程中，头孢曲松、头孢他啶单独治疗，可能导致药物选择性耐药的危险，报告应该提示或者修改结果。 三代头孢与氨基糖苷类联合治疗可能会失AmpCSelection of AmpC A(肠道细菌) B(其他) Chow JW et al., 1991. Schwaber MJ et al., 2003 催产克雷伯菌和克氏枸橼酸杆菌的染色体β-内酰胺酶作用底物不是头孢他啶，表明不会出现接种物效应。这种机制不会出现在肺炎克雷伯菌上。 C Potz NA et al., 2004 derepressed 败。但三代头孢与奎诺cephalosporin 酮类联合治疗有效的。resistant mutants 用头孢吡肟和头孢吡during therapy. 罗联合治疗可以降低选择性耐药的产生。 9.5 肠杆菌科（主要是克雷伯菌和大肠埃希菌） 哌拉西林 如果对替卡西林耐药，但是对哌拉西林敏感，应修改哌拉西林为耐药。 使用青霉素类药物时不必提供抑制剂联合治疗。 替卡西林水解β-内酰胺酶时也会水解哌拉西林。如果是低水平表达，耐药很少出现。 AmpC水解作用的强弱主要由细胞外膜孔道蛋白和外排泵的敏感性来决定的。 C Jarlier V et al., 1986 9.6 肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌碳氢霉烯类 仅测试一种碳氢霉烯类药物（如亚胺培南、美罗培南、厄它培南）不能推测出其他碳氢霉烯的敏感性。 仅肠杆菌科：如果对亚胺培南、美罗培南耐药，不用对厄它培南进C 素 9.7 肠杆菌科、不动杆菌属和假单胞菌素 9.8 肠杆菌科 碳氢霉烯类、Oxyimino-头孢菌素类、氨曲南 碳氢霉烯类 如果产生金属β-内酰胺酶，对β-内酰胺类药物应把敏感修改为中介，中介修改为耐药。但是氨曲南除外，直接报告测试结果。 如果对碳氢霉烯类和Oxyimino-头孢菌素类和氨曲南的敏感性减低，可能是由于KPC,IMI,GES β-内酰胺酶或者细胞膜通透性减低联合AmpC或ESBL引起的。此时，厄它培南是碳氢霉烯类最有效的药物。如果耐药是由细胞膜通透性降低联合KPC酶或ESBL引起的，碳氢霉烯和克拉维酸的协同作用可能会出现。 一步测试，直接报告耐药。 金属β-内酰胺酶可以水解所有β-内酰胺类药物除单酰胺菌素。 KPC、碳氢霉烯酶、细胞膜通透性减低联合ESBL或者AmpC。 C Livermore D and Woodford N., 2005. Bratu S et al. 2005. Woodford N et al., 2007 B Walsh T et al., 2005 表10 对β-内酰胺试剂和其他革兰阴性菌的解释性规则 编号 菌名 10.1 流感嗜血杆菌 10.2 流感嗜血杆菌 试剂 氨苄西林 青霉素类 如果产生青霉素酶，则报告对氨苄西林和阿莫西林耐药。 如果产生β-内酰胺酶对氨苄A 规则 氨苄西林是阿莫西林的典型代表。 例外 科学依据 证据分级 C 参考文献 Thomas WJ et 西林耐药可能是纸片扩散法鉴定错误。产生青霉素酶应用显色试验。 BLNAR菌株的青霉素结合蛋白与β-内酰胺的亲和力减低。 C 10.3 流感嗜血杆菌 青霉素类和头孢菌素类 如果β-内酰胺酶阴性但是氨苄西林耐药（BLNAR），则报告对阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢孟多、头孢他美、头孢羟苄磺唑、头孢罗齐、头孢呋新、洛拉卡比耐药。 10.4 流感嗜血杆菌 青霉素类和头孢菌素类 如果β-内酰胺酶阳性并对阿莫西林/克拉维酸耐药（BLPACR），则报告氨苄西林/舒巴坦、头孢克洛、头孢孟多、头孢他美、头孢羟苄磺唑、头孢罗齐、头孢呋新、洛拉卡比和哌拉西林/他唑巴坦耐药。 BLPACR菌株产生β-内酰胺酶并且青霉素结合蛋白与β-内酰胺的亲和力减低。 C al, 1974 Medeiros AA and O’Brien TF, 1975 Ubukata K et al, 2001 Tristram S et al, 2007 Kim IS et al, 2007 Tristram S et al, 2007 Kim IS et al, 2007 10.5 卡他莫拉菌属 青霉素类 报告对青霉素G、氨苄西林和阿莫西林耐药。 罕见菌株不产生青霉素酶。 由于产生β-内酰胺酶对氨苄西林耐药可能是由纸片扩散法鉴定错误所致。但，由于>90%的卡他莫拉菌属产C Farmer T et al, 1982 生β-内酰胺酶，再测试青霉素酶显繁琐，应报告对青霉素G、氨苄西林和阿莫西林耐药。 10.6 淋病奈瑟菌 青霉素类 如产生青霉素酶，应报告对青霉素G、 氨苄西林和阿莫西林耐药。 质粒编码的β-内酰胺酶（TEM-1）引起青霉素耐药。染色体突变会引起青霉素结合蛋白结亲和力，细胞膜通透性或外排的改变，也会导致对β-内酰胺酶及其抑制剂的耐药。β-内酰胺酶阴性的菌株应给出对青霉素的药敏的折点。β-内酰胺酶的产生可用显色试验。 A Dillon JA and Yeung KH, 1989 Olesky M et al 2002 and 2006 Ropp PA et al, 2004

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