血液透析标准化操作规程

血液透析标准化操作规程

（Hemodialysis Standard Operating Procedure，SOP）

首都医科大学宣武医院肾内科 贾强

一、定义及概述

血液透析采用弥散、超滤和对流原理清除血液中有害物质和过多水分，是最常用的肾脏替代治疗方法之一，也可用于治疗药物或毒物中毒等。 二、患者血液透析治疗前准备 （一）加强专科随访

1、CKD4期（估算肾小球滤过率eGFR＜30ml/min/1.73m）患者均应转至肾脏专科随访。 2、建议每3个月评估一次eGFR。 3、积极处理并发症和合并症。

（1）贫血：建议外周血Hb＜100g/L 开始促红细胞生成素治疗。

（2）骨病和矿物质代谢障碍：应用钙剂和/或活性维生素D等治疗，建议维持血钙2.1-2.4mmol/L、血磷0.9-1.5mmol/L、血iPTH 70-110pg/ml。

（3）血压：应用降压药治疗，建议控制血压于130/80mmHg以下。 （4）其它：纠正脂代谢异常、糖代谢异常和高尿酸血症等。 （二）加强患者教育，为透析治疗做好思想准备。 1、教育患者纠正不良习惯，包括戒烟、戒酒及饮食调控。

2、当eGFR＜20ml/min/1.73 m或预计6个月内需接受透析治疗时，对患者进行透析知识宣教，增强其对透析的了解，消除顾虑，为透析治疗做好思想准备。

（三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式 1、系统病史询问及体格检查。

2、进行心脏、肢体血管、肺、肝、腹腔等器官组织检查，了解其结构及功能。 3、在全面评估基础上，制定患者病历档案。 （四）择期建立血管通路

1、对于eGFR＜30ml/min/1.73m患者进行上肢血管保护教育，以避免损伤血管，为以后建立血管通路创造好的血管条件。 2、血管通路应于透析前合适的时机建立（具体见血管通路章）。 3、对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。 4、建立血管通路。

5、定期随访、评估及维护保养血管通路。

（五）患者eGFR＜15ml/min/1.73m时，应更密切随访。 1、建议每2-4周进行一次全面评估。

2、评估指标：包括症状、体征、肾功能、血电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO3、或CO2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。

3、开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒血清学指标。

4、开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为透析抗凝方案的决定作准备。 5、透析治疗前患者应签署知情同意书。 三、适应证及禁忌证

（一）患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。 （二）适应证 1、终末期肾病

透析指征：非糖尿病肾病eGFR＜10ml/min/1.73m；糖尿病肾病eGFR＜15ml/min/1.73m。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。

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2、急性肾损伤。 3、药物或毒物中毒。

4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。 5、其它：如严重高热、低体温等。 （三）禁忌症

无绝对禁忌症，但下列情况应慎用： 1、颅内出血或颅内压增高。 2、药物难以纠正的严重休克。 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。 4、活动性出血。

5、精神障碍不能配合血液透析治疗。 四、血管通路的建立

临时或短期血液透析患者可以选用临时中心静脉置管血管通路，需较长期血液透析患者应选用长期血管通路。具体见血管通路章节。

五、透析处方确定及调整

（一）首次透析患者（诱导透析期）

1、透析前应有肝炎病毒、HIV 和梅毒血清学指标，以决定透析治疗分区及血透机安排。 2、确立抗凝方案

（1）治疗前患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗章节。 （2）抗凝方案

1）普通肝素：一般首剂量0.3-0.5mg/kg，追加剂量5-10mg/h，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前30-60min 停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。

2）低分子肝素：一般选择60-80IU/kg，推荐在治疗前20-30min静脉注射，无需追加剂量。

3）局部枸橼酸抗凝：临床上一般给予4%枸橼酸钠180ml/h 滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L；在静脉端给予0.056mmol/L 氯化钙生理盐水（10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。 4）阿加曲班： 一般首剂量250μg/kg、追加剂量2μg/(kg·min)，或2μg/(kg·min)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。

5）无抗凝剂治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预冲、保留灌注20min后，再给与生理盐水500ml 冲洗；血液净化治疗过程每30-60min，给予100-200ml 生理盐水冲洗管路和滤器。 （3）抗凝治疗的监测和并发症处理参照血液净化的抗凝治疗章节

3、确定每次透析治疗时间建议首次透析时间不超过2-3 小时，以后每次逐渐延长透析时间，直至达到设定的透析时间（每周2 次透析者5.0-5.5小时/次，每周3 次者4.0-4.5 小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。

4、确定血流量首次透析血流速度宜适当减慢，可设定为150-200ml/min。以后根据患者情况逐渐调高血流速度。 5、选择合适膜面积透析器（首次透析应选择相对小面积透析器），以减少透析失衡综合症发生。

6、透析液流速可设定为500ml/min。通常不需调整，如首次透析中发生严重透析失衡表现，可调低透析液流速。 7、透析液成份常不作特别要求，可参照透析室常规应用。但如果患者严重低钙，则可适当选择高浓度钙的透析液。 8、透析液温度常设定为36.5℃左右。

9、确定透析超滤总量和速度根据患者容量状态及心肺功能、残肾功能等情况设定透析超滤量和超滤速度。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。在1-3个月内逐步使患者透后体重达到理想的“干体重”。

10、透析频率诱导透析期内为避免透析失衡综合症，建议适当调高患者每周透析频率。根据患者透前残肾功能，可采取开始透析的第一周透析3-5次，以后根据治疗反应及残肾功能、机体容量状态等，逐步过渡到每周2-3次透析。

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（二）维持透析期

维持透析患者每次透析前均应进行症状和体征评估，观察有无出血，测量体重，评估血管通路，并定期进行血生化检查及透析充分性评估，以调整透析处方。 1、确立抗凝方案同上 2、超滤量及超滤速度设定

（1）干体重的设定干体重是指透析后患者体内过多的液体全部或绝大部分被清除时的体重。由于患者营养状态等的变化会影响体重，故建议每2周评估一次干体重。

（2）每次透析前根据患者既往透析过程中血压和透析前血压情况、机体容量状况以及透前实际体重，计算需要超滤量。建议每次透析超滤总量不超过体重的5%。存在严重水肿、急性肺水肿等情况时，超滤速度和总量可适当提高。

（3）根据透析总超滤量及预计治疗时间，设定超滤速度。同时在治疗中应密切监测血压变化，避免透析中低血压等并发症发生。

3、透析治疗时间依据透析治疗频率，设定透析治疗时间。建议每周2次透析者为5.0-5.5小时/次，每周3 次者为4.0-4.5小时/次，每周透析时间至少10小时以上。

4、透析治疗频率一般建议每周3次透析；对于残肾功能较好（Kru2ml/min/1.73m以上）、尿量200ml/d以上且透析间期体重增长不超过3%-5%、心功能较好者，可予每周2次透析，但不作为常规透析方案。

5、血流速度每次透析时，先予150ml/min血流速度治疗15min左右，如无不适反应，调高血流速度至200-400ml/min。要求每次透析时血流速度最低200-250ml/min。但存在严重心律失常患者，可酌情减慢血流速度，并密切监测患者治疗中心律变化。

6、透析液设定

（1）每次透析时要对透析液流速、透析液溶质浓度及温度进行设定。

（2）透析液流速一般设定为500ml/min。如采用高通量透析，可适当提高透析液流速至800ml/min。 （3）透析液溶质浓度

①钠浓度常为135-140mmol/L，应根据血压情况选择。顽固高血压时可选用低钠透析液，但应注意肌肉抽搐、透析失衡综合症及透析中低血压或高血压发生危险；反复透析中低血压可选用较高钠浓度透析液，或透析液钠浓度由高到低的序贯钠浓度透析，但易并发口渴、透析间期体重增长过多、顽固性高血压等。

②钾浓度为0-4.0mmol/L，常设定为2.0mmol/L。对慢性透析患者，根据患者血钾水平、存在心律失常等合并症或并发症、输血治疗、透析模式（如每日透析者可适当选择较高钾浓度透析液）情况，选择合适钾浓度透析液。过低钾浓度透析液可引起血钾下降过快，并导致心律失常甚至心脏骤停。

③钙浓度常用透析液钙浓度为1.25-1.75mmol/L。透析液钙浓度过高易引起高钙血症，并导致机体发生严重异位钙化等并发症，因此当前应用最多的是钙浓度1.25mmol/L 透析液。当存在高钙血症、难以控制的继发性甲旁亢时，选用低钙透析液，但建议联合应用活性维生素D 和磷结合剂治疗；血iPTH 水平过低时也应选用相对低浓度钙的透析液；当透析中反复出现低钙抽搐、血钙较低、血管反应性差导致反复透析低血压时，可短期选用高钙透析液，但此时应密切监测血钙、血磷、血iPTH 水平，并定期评估组织器官的钙化情况，防止出现严重骨盐代谢异常。

（4）透析液温度为35.5-36.5℃，常设定为36.5℃。透析中常不对透析液温度进行调整。但如反复发作透析低血压且与血管反应性有关，可适当调低透析液温度。对于高热患者，也可适当调低透析液温度，以达到降低体温作用。 六、血液透析操作

（一）血液透析操作的流程: 如图 （二）操作步骤

1、物品准备血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、碘伏和棉签等消毒物品、止 血带、一次性手套、透析液等。护士治疗前核对A、B 浓缩透析液浓度、有效期；检查A、B透析液连接。 2、开机自检

（1）检查透析机电源线连接是否正常。 （2）打开机器电源总开关。 （3）按照要求进行机器自检。

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3、血液透析器和管路的安装

（1）检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好。 （2）查看有效日期、型号。 （3）按照无菌原则进行操作。

（4）安装管路顺序按照体外循环的血流方向依次安装。 4、密闭式预冲

（1）启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析器血室（膜内）气体。生理盐水流向为动脉端→透析器→静脉端，不得逆向预冲。

（2）将泵速调至200～300ml/min，连接透析液接头与透析器旁路，排净透析器透析液室（膜外）气体。

（3）生理盐水预冲量应严格按照透析器说明书中的要求；若需要进行闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到后再进行。

（4）推荐预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并且废液收集袋放于机器液体架上，不得低于操作者腰部以下；不建议预冲生理盐水直接流入开放式废液桶中。 （5）冲洗完毕后根据医嘱设置治疗参数。 5、建立体外循环（上机） （1）操作流程，如图 （2）血管通路准备 1）动静脉内瘘穿刺

① 检查血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 ② 选择穿刺点后，用碘伏消毒穿刺部位。 ③ 根据血管的粗细和血流量要求等选择穿刺针。

④ 采用阶梯式、钮扣式等方法，以合适的角度穿刺血管。先穿刺静脉，再穿刺动脉，动脉端穿刺点距动静脉内瘘口3cm 以上、动静脉穿刺点的距离10cm以上为宜，固定穿刺针。根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）。 2）中心静脉留置导管连接

① 准备碘伏消毒棉签和医用垃圾袋。 查对姓名、床号 设置血泵流速

②打开静脉导管外层敷料。

③患者头偏向对侧，将无菌治疗巾垫于静脉导管下。 ④取下静脉导管内层敷料，将导管放于无菌治疗巾上。 ⑤分别消毒导管和导管夹子，放于无菌治疗巾内。 ⑥先检查导管夹子处于夹闭状态，再取下导管肝素帽。 ⑦分别消毒导管接头。

⑧用注射器回抽导管内封管肝素，推注在纱布上检查是否有凝血块，回抽量为动、静脉管各2 ml 左右。如果导管回血流不畅时，认真查找原因，严禁使用注射器用力推注导管腔。

⑨根据医嘱从导管静脉端推注首剂量肝素（使用低分子肝素作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射），连接体外循环。

⑩ 医疗污物放于医疗垃圾桶中。 （3）血液透析中的监测

1）体外循环建立后，立即测量血压、脉搏，询问患者的自我感觉，详细记录在血液透析记录单上。 2）自我查对

① 按照体外循环管路走向的顺序，依次查对体外循环管路系统各连接处和管路开口处，未使用的管路开口应处于加帽密封和夹闭管夹的双保险状态。

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②根据医嘱查对机器治疗参数。

3）双人查对自我查对后，与另一名护士同时再次查对上述内容，并在治疗记录单上签字。

4）血液透析治疗过程中，每小时1 次仔细询问患者自我感觉，测量血压、脉搏，观察穿刺部位有无渗血、穿刺针有无脱出移位，并准确记录。

5）如果患者血压、脉搏等生命体征出现明显变化，应随时监测，必要时给与心电监护。 6、回血下机 （1）基本方法

1）消毒用于回血的生理盐水瓶塞和瓶口。 2）插入无菌大针头，放置在机器顶部。 3）调整血液流量至50-100ml/min。 4）关闭血泵。

5）夹闭动脉穿刺针夹子，拔出动脉针，按压穿刺部位。 6）拧下穿刺针，将动脉管路与生理盐水上的无菌大针头连接。

7）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓透析器，但不得用手挤压静脉端管路；当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血；不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

8）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子，拔出静脉针，压迫穿刺部位2-3分钟左右。

9）用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10-20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 10）整理用物。

11）测量生命体征，记录治疗单，签名。

12）治疗结束嘱患者平卧10～20 分钟，生命体征平稳，穿刺部位无出血，听诊内瘘杂音良好。 13）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。 （2）推荐密闭式回血下机 1）调整血液流量至50-100ml/min。

2）打开动脉端预冲侧管，用生理盐水将残留在动脉侧管内的血液回输到动脉壶。 3）关闭血泵，靠重力将动脉侧管近心侧的血液回输入患者体内。 4）夹闭动脉管路夹子和动脉穿刺针处夹子。

5）打开血泵，用生理盐水全程回血。回血过程中，可使用双手揉搓滤器，但不得用手挤压静脉端管路。当生理盐水回输至静脉壶、安全夹自动关闭后，停止继续回血。不宜将管路从安全夹中强制取出，将管路液体完全回输至患者体内（否则易发生凝血块入血或空气栓塞）。

6）夹闭静脉管路夹子和静脉穿刺针处夹子。

7）先拔出动脉内瘘针，再拔出静脉内瘘针，压迫穿刺部位2-3分钟。用弹力绷带或胶布加压包扎动、静脉穿刺部位10-20分钟后，检查动、静脉穿刺针部位无出血或渗血后松开包扎带。 8）整理用物。

9）测量生命体征，记录治疗单，签名。

10）治疗结束嘱患者平卧10-20分钟，生命体征平稳，穿刺点无出血。 11）听诊内瘘杂音良好。

12）向患者交代注意事项，送患者离开血净中心。 七、透析患者的管理及监测

加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统而完整的病历档案和透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症和合并症情况，并作出相应处理。 （一）建立系统完整的病历档案

应建立透析病史，记录患者原发病、并发症和合并症情况，并对每次透析中出现的不良反应、平时的药物及其它器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患

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