透析室工作制度 (2)

4、积极自学，按时参加科室的会议，接受业务知识提问。积极参加医院的业务考核活动，包括理论和操作考试。

5、每年参加本专业的继续教育培训，2类以上学分不低于5分。

透析患者登记制度

1、透析病人要逐一登记在透析病人登记本上，不得漏登。

2、登记项目齐全，包括血透日期、患者姓名、性别、年龄、职业、详细住址 病名（初步诊断）、处治、医师签名等基本项目。

3、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。

4、要在完成每例血液透析治疗后3日内，登录“全国血液净化病例信息登记系统”（www.cnrds.net）进行病例信息报送工作。

病案管理制度

1、病员住院期间，病案由值班护士管理，执行保护性医疗制度，外来人员和病员家属不得翻阅病历。

2、病员转科、出院、死亡后值班护理人员要按规定的排列顺序整理病案后，送至相应科室或结账处。

3、透析门诊病历要按住院病历进行归档，至少保存5年以上，首次透析患者要填写首次病历，全面了解患者的病史和现状，做出疾病及并发症的诊断。透析病历应包括透析记录、化验记录、用药记录。

4、住院病历应及时归档，患者出院结帐时，护理人员须将病历交予出院结帐处（包括住院收费处、医保科、合管科）才能结帐。因某些特殊原因，不能及时交予者须在出院结帐处（包括住院收费处、医保科、合管科）登记，但在患者出院后3天内必须将病历交至出院结帐处（包括住院收费处、医保科、合管科）。病案室应及时查收、归档，如出现病历延迟归档，每份病历处其当事人50元罚款，科主任、护士长负连带责任，各处30元罚款。科质量管理小组成员必须及时仔细审阅每份病历，如出现丙级病历，其当事人晋升职称延后一年，科质量管理小组成员扣除全年奖金，并全院通报批评。住院收费室、医保科、合管科负有

临时保管住院病历的责任，如造成遗失，每遗失一份，对其当事人及其科室负责人分别处500元罚款。病案室负责住院病历的归档、保存及评分等管理，如归档病历出现遗失、损坏。每遗失一份，对其当事人及病案室负责人分别处500元罚款。每损坏一份，对其当事人及病案室负责人分别处100元罚款。如出现医疗纠纷事故，而患者住院病历缺失、书写不规范，将对相关责任人按医院有关规定处理。

5、病案归档前，科主任、护士长必须对出科病历认真进行审查核对，对病案中发生的病案要素内容缺失及记录错误和缺陷等问题进行纠正，并要求所属下级医师予以补充。然后在出院小结上签字（护士长在护理记录上签字），以示负责。

6、病案室工作人员在收取病历时，要认真检查病历数量及病历文件完整情况，对病历缺失和不按医院规定排序，以及不按规定时限内归档的，应及时向科主任通报；对不能及时补充、归档的应作好登记，并上报医务科处理。

7、病案室工作人员对病历必须及时进行整理、装订、编号、分类登记，按要求陈列。

8、凡归档病历借阅和复印必须经医务科批准。对借阅和复印病历，病案室应作好登记。

9、住院病案按照《病历书写基本规范（试行）》规定顺序装订。

医院感染管理消毒灭菌监测报告制度

（一）医院感染监测护士和监控医生是执行医院感染监测的直接报告人，必须按照要求按时进行医院感染的有关监测。

（二）监测内容

1、医院感染发病率监测：医院感染监控医生每月对本科室的医院感染发病率进行监测。

2、环境卫生学监测：包括空气、物表、医护人员手、使用中消毒液、无菌物品。普通科室每季度监测一次，重点部门每月监测一次。

3、紫外线消毒效果监测：科室每天对灯管使用时间记录并签名，院感办每半年对灯管照射强度进行监测并记录。

4、预真空压力蒸气灭菌效能监测

（1）化学监测：每包必测，每锅必测。每天灭菌前进行一次B-D试验。 （2）生物监测：每月必测（供应室）。

（3）工艺监测：每锅必测。记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品、操作者。

5、环氧乙烷灭菌监测

（1）化学监测：每包必测，每锅必测。 （2）生物监测：每月必测（院感办）。 6、消毒药剂、消毒药械的监测

（1）消毒药剂：化学试纸监测其浓度、定期监测成分含量及细菌培养相结合。

（2）消毒药械：物理监测与微生物学监测相结合。

7、医院污水监测：环境卫生监督部门每半年对医院污水进行一次监测，院感办每月自测。

8、无菌切口监测：相关科室的监测员对每例无菌切口进行跟踪观察、统计、分析，每月上报院感办。

9、肌肉注射化脓率监测：注射室监测员对每位肌肉注射病人进行跟踪监测，发现问题，及时处理，每月上报院感办。

10、血液透析系统监测

（1）新血液透析患者要严格询问病史，进行乙肝，丙肝、梅毒及艾滋病等感染的相关检查，对于HbsAg、HbsAb及HBcAb均阴性的患者宜给予乙肝疫苗接种。对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV-DNA及肝功能指标的检测，对于HCV抗体阳性的患者应进一步行 HCV-RNA及肝功能指标的检测。每半年应对透析患者进行上述感染指标复查，慢性乙肝感染患者每年进行上述指标的复查。

（2）透析室各区域划分明确，保持空气清新，地面、物体表面保持清洁，遇污染时及时消毒，清洁区每日进行有效的空气消毒。每季度进行空气、物体表面和医务人员手培养，发现问题及时解决。

（3）医护人员进行诊疗操作时，应严格执行无菌技术操作规范、标准预防和手卫生规范，按医务人员手卫生规范要求配备手卫生设施。

（4）工作人员每年至少接受一次健康体检，必要时接种疫苗。 （5）每次透析结束应更换床单、被单，对透析治疗区内所有的物品表面及地面进行清洁或消毒。

（6）按照设备要求3个月对反渗机和供水管路进行消毒和冲洗（消毒和冲洗方法参考设备使用说明书）。每次消毒和冲洗后测定管路中消毒液残留量，确定在安全范围内（见表-2，表中未涉及的消毒剂请参照生产厂商的说明书）。

表2: 水路中消毒剂的最大允许残留浓度

消毒剂 甲醛 过氧乙酸 游离氯

合格标准 ＜5ppm（5mg/L） ＜3ppm（3mg/L） ＜0.5mg/L （7）透析机使用后进行有效的水路消毒（具体消毒方法参见透析机的有关说明书）。

（8）透析管路预冲后必须2小时内使用，否则要重新预冲，隔日使用需要重新消毒。重复使用的消毒物品应在消毒有效期限内使用，超出期限的应当根据物品特性重新消毒或作为废品处理。

（9）浓缩透析液在规定的有效期内使用；肝素、促红细胞生成素等药物现用现配。

（10）严格执行一次性使用物品的规章制度。

（11）医疗废弃物管理应当按照《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理。透析废水应排入医院污水系统。

（三）科主任、护士长必须对本科检测项目严格把关，监测员在进行各项监测时必须实事求是，不得弄虚作假。

（四）科室一旦发现监测不合格情况，应在24h内上报院感办及时查明原因，采取措施。

（五）各种监测月报表应在次月10日前报院感办。

一次性使用无菌医用器具的管理制度

一、医院感染管理办公室负责对医院一次性使用无菌医用器具的采购、使用及回收处理进行监督管理，并对购入产品的质量进行监测。

二、医院所购一次性使用无菌医用器具的生产厂家应具有中华人民共和国《医疗器械产品注册证》、《生产企业产品许可证》及《医疗器械生产企业/经营企业许可证》等相关证件。

三、医院采购部门每次购置必须进行质量验收，订货合同、发货地点及货款汇寄帐号与生产企业相一致。并查验每一批号产品的检验合格证、生产日期、产品、标识和效期，进口的一次性导管等无菌医疗用品应有灭菌日期和失效期的中文标识。

四、医院采购部门专人负责建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间、产品名称、数量、规格、单价、产品批号、失效期、供需双方经办人姓名等。

五、严格保管，将物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上，距地面≥20cm，距墙壁5cm。不得将包装破损、失效、霉变的产品发放至使用部门。

六、使用科室不得擅自购进一次性使用医疗器具。对一次性使用医疗器具应计划领取。使用前应检查失效期、包装有无破损、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取标本送检，按规定登记发生时间、种类、临床表现、处理结果；所涉及一次性无菌医疗器具的生产单位、产品名称、生产日期、批号及供货单位、供货日期等，及时报告院感办、药剂科及一次性医疗器械采购部门。

八、一次性使用无菌医用器具用后须进行消毒、毁形，并按卫生行政部门的规定进行无害化处理，严禁重复使用和回流市场。

透析液和透析用水质量监测制度

一：透析用水和透析液的要求

透析用水按照美国医疗器械协会（AAMI）的标准要求管理，见表-1。透析液和透析粉按照国家食品药品监督管理局公布的Ⅲ类医疗器械（透析液和透析粉，编号6845-07）管理。

表1: 血液透析用水可允许的化学污染物最大浓度

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