学生基本信息表2

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学生基本信息表学校名称: 编号 项目名称 单位 基础数据 编号 项目名称 单位 基础数据

学生个人基础信息 1 2 3 4 5 6 7 姓名★ 性别★ 出生日期★ 出生地★ 籍贯★ 民族★ 国籍/地区★ 刘** 男 20070122 湖南省株洲市茶陵县 湖南省株洲市茶陵县 汉 中国 学生个人辅助信息 14 15 16 姓名拼音 曾用名 身份证件有效期 17 18 19 学生学籍基本信息 20 21 22 23 学籍辅号★ 班内学号★ 年级★ 班级★ 学校填写 学校填写 学校填写 学校填写 24 25 26 27 入学年月★ 入学方式★ 就读方式★ 学生来源★ 年/月 201309 就近入学 走读 正常入学 户口所在地★ 户口性质★ 特长 湖南株洲茶陵 非农 8 9 10 11 12 13 身份证件类型★ 身份证件号★ 港澳台侨外★ 政治面貌★ 健康状况★ 照片★ 居民身份证 43022420070122**** 否 群众 良好

学生个人联系信息 28 29 30 31 现住址★ 通信地址★ 家庭地址★ 联系电话★ 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 13700000000 学生个人扩展信息 35 36 37 38 39 40 是否独生子女★ 是否受过学前教育★ 是否留守儿童★ 是否进城务工人员随迁子女★ 是否孤儿★ 是否烈士或优抚子女★ 否 否 否 否 学生上下学交通方式 46 47 上下学距离 上下学交通方式 学生家庭成员或监护人信息一 49 50 51 52 53 54 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 刘** 父亲 55 56 57 58 59 60 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 湖南株洲茶陵 13700000000 是 公里 48 是否需要乘坐校车 是 是 41 42 43 44 45 随班就读★ 残疾人类型★ 是否由政府购买学位 是否需要申请资助★ 是否享受一补★ 否 否 否 无残疾 32 33 34 邮政编码★ 电子信箱 主页地址 412400

学生家庭成员或监护人信息二 61 62 63 64 65 66 家庭成员或监护人姓名★ 关系★ 关系说明 民族 工作单位 现住址★ 茶陵县思聪乡红桥村*组*号 李** 母亲 67 68 69 70 71 72 户口所在地★ 联系电话★ 是否监护人★ 身份证件类型 身份证件号 职务 湖南株洲茶陵 15100000000

学生签名：刘**

家长签名：刘**

班主任签名：***

教务处主任签名：***

埴表日期：

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学生基本信息表

学校名称: 学生签名：刘** 家长签名：刘** 班主任签名：*** 教务处主任签名：***

埴表日期： 审核日期：

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