超声引导下臂丛神经阻滞的研究进展(4)

论文

医学综述2009年1月第15卷第2期　MedicalRecapitulate,Jan2009,Vol.15,No.

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2.5MHz的高频超声引导对126例行上肢手术的患者中的123例(97.6%)成功地实施了锁骨下臂丛神

经阻滞,并总结出实施该技术应注意的五个方面:①获取胸小肌后方腋动脉和臂丛三束的声像图;②穿刺前确定超声探头的位置;③全程监控穿刺针的完整图像;④将局麻药注射至每一束神经周围;⑤导管应置于后束前面。锁骨下喙突入路臂丛阻滞近期重新受到了关注,其原因一方面是该入路适合于置管,此外,越来越多的手术转为门诊进行也是一个重要原因。一些研究发现,用神经刺激器引发上肢的远端收缩反应的成功率要高于近端反应,临床

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实践也给予同样印象。车薛华等在注药过程中采用超声实时观察局麻药(低回声信号)的图像及其同腋动脉的位置关系。观察局麻药(低回声信号)是否呈面包圈状包绕腋动脉。臂丛神经在锁骨下方形成三个束,根据其与腋动脉的位置关系分为外侧束、内侧束、后束。外侧束发出肌皮神经,其余纤维和内侧束的部分纤维一起形成正中神经袢,合成正中神经。尺神经、前臂皮神经和臂内侧皮神经起自内侧束,后

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束发出腋神经,延续为桡神经。臂丛神经的3个束的功能支配告诉我们,、肱肌的收缩(),()。如定位到后束,可引发肩外展(腋神经)或上肢伸展动作(桡神经),至于内侧束,可引发正中神经内侧头或尺神经支配的肌肉的收缩2除桡侧腕屈肌外的屈腕肌以及所有的手内肌的动作。由于内侧束较靠近肺,一般不作为定位的目标,观察性研究发现,引发屈肘动作的阻滞成功率较低。B超显像资料更好地证实了这种假设,一般认为,如果局麻药的低回声图像呈面包圈样包绕腋动脉分布,则该阻滞较为广泛和全面。非肌皮组的患者中64.2%的患者的局麻药呈面包圈样包绕腋动脉,而在肌皮组中,这一比例仅为13.8%。结果证明在实施锁骨下喙突入路臂丛神经阻滞时,用周围神经刺激器定位到外侧束的正中神经组分或后束可以获得更广泛的阻滞范围。定位外侧束的肌皮神经组

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引发屈肘反应是不合适的。

总之,到目前为止,所有的研究均显示:超声对全身几乎所有的周围神经丛,无论浅表或深部的,都可有效辅助阻滞。对于临床已经应用的臂丛神经阻滞,超声技术的引入可提高成功率,减少并发症,减少局麻药用量。并可通过置入导管,开展靶神经阻滞等新技术对于临床未开展的神经阻滞,及原来的相对禁忌证,如因先天或后天(肥胖、创伤、肿瘤等)

引起解剖变异患者,意识不清、不合作的患者等,应

用超声技术,可通过直接识别相应的神经或周围的血管等组织或体表标志,完成神经阻滞麻醉或开展新的神经阻滞技术,扩大其应用范围。根据目前的研究,有一点是肯定的,用超声技术去分辨神经及周围组织比传统的解剖定位等方法更清楚。对已经麻醉的、意识欠清楚的患者,超声引导技术显然是适合的。对解剖上有畸形的或定位困难的患者,超声技术都有它突出的优点。另外,教学和培训也是超声应用的一个目的。可使学员更直观地感受神经阻滞技术操作,掌握局部神经的解剖。相信随着超声技术在局部神经阻滞中的推广应用,一定会给神经阻滞这一古老的麻醉技术新的生命力,推动其长足发展;并有可能在麻醉的其他操作和诊断技术上得到

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更广泛的应用。参考文献

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