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安阳工学院创业基金申请表编 号： 申请人姓名 学号 出 生 日 期 大专 □ 年 月 日
性
别
年
月
日
学
历
本科 □
照片
学
院
政治面貌 毕业/预计毕业时间
专
业
年 月
现住地址
身份证号码 市/县 手机号码 QQ
户籍地址
省
联系电话
电子邮箱
家庭地址
家庭邮编
家庭联系电话
项目名称
所属行业
拥有专利数
团队中大学生人数 团队人数 团队中应届大学毕业生人数 团 队 中 其 他 成 姓名 专业
姓名 姓名
专业 专业
身份证号
身份证号
身份证号
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员 情 况
姓名
专业
身份证号
姓名
专业
身份证号
姓名
专业
身份证号
姓名
专业
身份证号
创业基金 申请方式 拟申请创业 基金金额
无息贷款 □
股权投入 □
设备投入
□
创业项目 规模
自筹现金 万元 实物资产
万元
无形资 产 申请资 金
万元
万元
万元
专利、 技术 成果鉴定情况 (如有请注 明内容及相关 权益人)
项目简介
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签名：
年
月
日
导 师 一
创业导师 推荐意见 导 师 二
所在学院 推荐意见
负责人签名：
盖章：
年
月
日
基金管理 委员会审核 意见 负责人签名： 盖章： 年 月 日
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