结核病临床诊治进展年度报告_2011年_第二部分结核病临床治疗_

　　作者单位：中国防痨协会临床专业委员会通讯作者：唐神结，Ｅｍａｉｌ：ｔａｎｇｓｊ１１０６＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ·年度报告·

结核病临床诊治进展年度报告（２０１１年）（第二部分　结核病临床治疗）

中国防痨协会临床专业委员会

一、抗结核新药的研究

进入２１世纪以来，抗结核药物的研究取得了较大进展，遴选出了２０余种化合物，其中１０余种已进入了临床前及临床研究阶段。

（一）硝基咪唑类药物

硝基咪唑类药物是对Ｍｔｂ有较高活性的一类新的化合物。其中，ＰＡ－８２４和ＯＰＣ－６７６８３已在进行治疗结核病的Ⅱ期临床试验中［１］。为了更好地了解ＰＡ－８２４药物暴露量与疗效之间的关系，Ａｈｍａｄ等［２］进行动物实验证明ＰＡ－８２４存在药物活性的时间依赖性特点。Ｄｉａｃｏｎ等［３］报道对４８例涂阳肺结核患者进行ＯＰＣ－６７６８３　１００、２００、３００、４００ｍｇ给药１４ｄ的早期杀菌活性（ｅａｒｌｙ　ｂａｃｔｅｒｉｃｉｄａｌ　ａｃｔｉｖｉｔｙ，ＥＢＡ）的研究，证实ＯＰＣ－６７６８３在上述剂量下安全耐受性好，并存在明显的暴露量依赖的ＥＢＡ活性。硝基咪唑类化合物在治疗耐多药结核病和缩短治疗时间上有很大潜力，Ｔｈｏｍｐｓｏｎ等［４］对ＰＡ－８２４结构的改造工作也在进行，将有此类新化合物不断开发。

（二）二芳基喹啉类药物

这类化合物被初步确定是对耻垢分枝杆菌全细胞为基础的筛选，对最初的先导化合物的结构修饰导致ＴＭＣ２０７的发现（也称为Ｒ２０７９１０）。ＴＭＣ２０７的作用机制为抑制腺苷三磷酸（ＡＴＰ）合成酶。２０１１年没有关于ＴＭＣ２０７临床研究结果的报道，主要集中在将ＴＭＣ２０７进一步应用到临床前的方案研究。Ｔａｓｎｅｅｎ等［５］在小鼠模型中评价ＴＭＣ２０７和ＰＡ－８２４等联合应用有很好的灭菌活性，有可能缩短治疗时间。

（三）噁唑烷酮类药物

噁唑烷酮类通过核糖体结合到７０Ｓ起始复合物抑制蛋白质合成而发挥抗菌作用，包括利奈唑胺，ＰＮＵ－１００４８０和ＡＺＤ５９４７。此类第一个和迄今惟一批准上市的利奈唑胺已用于临床［６］。黄海荣等［７］评价利奈唑胺对Ｍｔｂ临床株１２１株、３０株非结核分枝杆菌及相应标准菌株的体外抑菌作用并探讨利奈唑胺与其他抗结核药物联合使用时的体外相互作用，结果显示９４．２％的Ｍｔｂ被１ｍｇ／Ｌ利奈唑胺抑制，在测试的非结核分枝杆菌中只有堪萨斯分枝杆菌完全对利奈唑胺敏感，作者没有发现利奈唑胺与其他抗结核药物的相互作用。Ｔａｎｇ等［８］报道应用含有利奈唑胺的方案治疗１４例ＸＤＲ－ＴＢ患者，１１例患者临床症状明显改善，１０例患者空洞闭合，平均６４ｄ痰涂片全部阴转，明确由利奈唑胺引起的严重和轻微不良反应率分别是２１．４％和６４．３％。Ｓｉｎｇｌａ等［９］应用包括利奈唑胺在内的平均６种抗结核药物的方案治疗２９例治疗失败的ＭＤＲ－ＴＢ患者，８９．７％患者痰涂片培养阴转，３例因利奈唑胺不良反应而终止应用，显示利奈唑胺对于治疗ＭＤＲ－ＴＢ已经治疗失败的包括ＸＤＲ－ＴＢ患者是有效和相对安全的。两个新的噁唑烷酮类化合物ＰＮＵ－１００４８和ＡＺＤ５８４７，目前处于结核病临床开发阶段。ＰＮＵ－１００４８０显示对Ｍｔｂ的体外活性优于利奈唑胺，在结核病小鼠模型中的活性明显提高，ＰＮＵ－１００４８与莫西沙星、吡嗪酰胺联合方案显示较标准利福平、异烟肼和吡嗪酰胺方案具有更好的效果。结果表明，ＰＮＵ－１００４８有可能缩短药物敏感和耐药性肺结核的治疗［１０］。在Ⅰ期临床试验及健康受试者药代动力学的研究中，ＰＮＵ－１００４８０显示耐受性良好，未发生严重不良反应［１１］。

（四）氟喹诺酮类药物

氟喹诺酮类药物中的莫西沙星有更强的抗结核活性及灭菌作用，且对利福平耐药的Ｍｔｂ也有一定的敏感性。临床前和临床资料表明，含有莫西沙星的方案可能将疗程从６个月缩短至４个月。目前，莫西沙星作为一线药物治疗对药物敏感结核病的Ⅲ期临床试验正在进行中［１２］。Ｆｏｕａｄ等［１３］对文献分析评价莫西沙星在治疗肺结核病中的作用进行了综述，莫西沙星在治疗肺结核方案中的有效性与乙胺丁醇相当，可能与异烟肼相仿。

（五）氯苯吩嗪类

氯法齐明是抗麻风类药物，具有抗结核活性，是ＷＨＯ发布的耐药结核病治疗指南中的第５组抗结核药物。桂徐蔚等［１４］评价氯法齐明对Ｍｔｂ标准株Ｈ３７Ｒｖ及临床分离敏感、单耐药、多耐药、耐多药和广泛耐药菌株各１５株的体外抑菌活性，并与异烟肼、利福平、阿米卡星、卷曲霉素和氧氟沙星进行比较，显示氯法齐明对Ｍｔｂ菌株，尤其是耐多药和广泛耐药的Ｍｔｂ菌株，均有较好的体外抑菌活性。ＴＢ　Ａｌ－ｌｉａｎｃｅ与中国医学科学院药物研究所和北京市结核病胸部肿瘤研究所合作研发吩嗪类化合物用于耐药结核病治疗已取得了一定的进展［１５］。

（六）药物新靶点的研究

一线抗结核药物中异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等的作用靶点发生了突变，引起原有药物的作用蛋白构像发生了改变，从而导致Ｍｔｂ耐药。因此，寻找药物作用的新靶点

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是研制开发抗结核新药的基础。理想的抗结核药物靶点应该是Ｍｔｂ生长、代谢、繁殖所必需的分子，且这些分子的失活将会导致细菌的死亡或使细菌缺乏持留能力，除此之外还须具有下列特点：（１）只存在于Ｍｔｂ而人体不存在；（２）与目前的抗生素靶点不同；（３）不易导致耐药或旁路途径的产生。通过分子生物学技术，对人类与Ｍｔｂ基因组进行对比分析，目前已发现几类Ｍｔｂ药物作用的新靶点，包括细胞壁肽聚糖合成有关的靶点、分枝菌酸合成有关的靶点、ＡＴＰ合成酶相关的靶点、蛋白质合成有关的靶点及芳香族氨基酸合成有关的靶点等可能作为抗结核新药的候选靶点［１６－１７］。值得提出的是，有研究发现，吡嗪酰胺水解产物吡嗪酸（ｐｙｒａｚｉｎｏｉｃａｃｉｄ，ＰＯＡ）通过结合到核糖体蛋白Ｓ１（ＲｐｓＡ）来实现对反式翻译过程的抑制，这也是吡嗪酰胺在饥饿、酸性环境、低氧及能量代谢抑制剂存在的情况下具有更好活性的原因。提示，Ｍｔｂ自身抵御宿主压力损伤的机制是解决持留菌问题理想的药物靶点［１８］。

二、结核病免疫治疗及治疗性疫苗的研究

Ｍｔｂ感染人体后，仅约１０％演变为活动性结核病，宿主与Ｍｔｂ之间的相互作用决定着Ｍｔｂ在体内的命运。有效的免疫治疗及治疗性疫苗可提高抗结核化疗的疗效，包括缩短痰菌阴转时间、提高空洞关闭率、缩短化疗疗程。

（一）免疫治疗

已经用于临床的免疫治疗包括母牛分枝杆菌（Ｍｙｃｏ－ｂａｃｔｅｒｉｕｍ　ｖａｃｃａｅ，微卡）、重组ＩＦＮ－γ及ＩＬ－２等。Ｙａｎｇ等［１９］对微卡辅助治疗初治结核病进行Ｍｅｔａ分析，５４项研究纳入分析，微卡治疗肺结核痰菌阴转的相对危险度（ＲＲ）及９５％ＣＩ如下：初治结核无合并症者１．０７（１．０４～１．１０），伴糖尿病者１．１７（０．９２～１．４９），伴乙型肝炎者１．０２（０．９４～１．１０），伴矽肺者１．４６（０．２１～１０．０６），老年结核病者１．２２（１．１３～１．３２）。结果显示，微卡有助于提高结核病患者痰涂片的阴转率、加速影像学病灶的吸收、利于结核空洞的闭合。Ｄｌｕｇｏｖｉｔｚｋｙ等［２０］将微卡加入常规抗结核治疗方案中的免疫治疗进行评估。在抗结核治疗中使用３种不同剂量的微卡：一种是抗结核治疗早期给予微卡肌内注射（简称“肌注”）；一种是抗结核治疗最初给予每月１次共３次；还有一种是给在短程抗结核治疗中间歇给予口服微卡治疗１０次。３种方法都显示能提高痰菌阴转率、加速临床症状的缓解，有利于影像学病灶的吸收，此外还能增强Ｔｈ１细胞免疫应答，下调Ｔｈ２细胞造成的免疫损伤。Ｇａｏ等［２１］对ＩＦＮ－γ辅助治疗肺结核的疗效及安全性进行Ｍｅｔａ分析后认为，ＩＦＮ－γ无论给予雾化、皮下或肌注均可加速痰涂片的阴转率及肺部病灶的吸收、减轻结核中毒症状，但仍待进一步的研究予以证实。

Ｓｃｒｉｂａ等［２２］对在５～１２个月龄接种过ＢＣＧ的婴儿给予ＭＶＡ８５Ａ疫苗，评价该疫苗的免疫保护力。结果显示，３种不同剂量的ＭＶＡ８５Ａ接种婴儿的耐受性较好，没有疫苗相关的严重不良事件记载。持久的Ｔ细胞免疫反应可观察到免疫接种后的第１６８天，不同剂量间无明显的免疫反应差异。多种Ｔ细胞亚群被诱导，包括ＣＤ４＋Ｔ细胞Ｔｈ１细胞因子反应及随后诱导的较弱的ＣＤ８＋Ｔ细胞分泌的ＩＦＮ－γ

均可检测到。研究证明ＭＶＡ８５Ａ可在已接种ＢＣＧ的健康婴儿中产生持久的ＣＤ４＋及ＣＤ８＋Ｔ细胞免疫反应，且接种的耐受性良好。

值得关注的是，一种治疗性乙型肝炎（简称“乙肝”）疫苗Ｖ５在治疗初、复治肺结核和耐多药肺结核中取得了意想不到的临床效果［２３－２４］。Ｖ５是一种治疗慢性乙肝及丙型肝炎（简称“丙肝”）的治疗性疫苗，从乙肝及丙肝病毒阳性者的血中分离，是经过化学加工、加热灭活具有技术专利的口服制剂。Ｂｕｔｏｖ等［２３］采用Ｖ５免疫辅助治疗新发、复发及耐多药结核病，进行了安慰剂对照、随机、Ⅱ期临床试验，结果显示：Ｖ５治疗组在体质量增长、痰涂片阴转显著高于安慰剂组，无不良反应，且可缩短疗程。

有几个尚处在动物实验阶段的免疫治疗制剂。Ａｇ８５Ｂ是分枝杆菌属主要的分泌蛋白，相对分子质量３０　０００（３０ｋＤａ），为Ａｇ８５家族之一。Ａｇ８５Ｂ具有较高的免疫原性，易被宿主识别，可介导潜伏感染及活动性结核病患者的细胞免疫反应。Ｓｈｅｉｋｈ等［２５］将Ａｇ８５Ｂ辅助抗结核药物治疗感染Ｍｔｂ的小鼠，发现Ａｇ８５Ｂ联合４周短程化疗疗效显著优于单独化疗或免疫治疗，且化疗剂量减少至每周１次仍可呈现明显的免疫保护效应，Ａｇ８５Ｂ有助于缩短传统化疗的疗程。Ｍｙｃｏｂａｃｔｅｒｉｕｍ　ｉｎｄｉｃｕｓ　ｐｒａｎｉｉ（Ｍ．ｗ）是一种在腐生菌上生长的分枝杆菌，含有数种Ｍｔｂ抗原。Ｆａｕｊｄａｒ等［２６］观察采用杀死的Ｍ．ｗ辅助治疗鼠结核病的疗效，发现Ｍ．ｗ可显著减少感染小鼠的肺及脾的细菌负荷量。ＩＬ－２４是一种新型的肿瘤抑制因子，为细胞因子ＩＬ－１０家族一个独特的成员，Ｍａ等［２７］研究发现，结核病患者血清中的ＩＬ－２４浓度显著降低，ＰＢＭＣ中ＩＬ－２４体外表达降低，在小鼠实验中补充ＩＬ－２４可起到对结核特异性的免疫保护作用。此外，通过逆转Ｔｈ１／Ｔｈ２平衡或抑制Ｔｈ１反应，Ｒｏｓａｓ－Ｔａｒａｃｏ等［２８］将靶点为ＴＧＦβ１基因的ｓｉＲＮＡ通过雾化运送至采用气溶胶感染６０ｄ的ＩＬ－１０敲除的野生型小鼠肺内，与传送ＲＮａｓｅ－ｆｒｅｅ或非ＴＧＦβ１ｓｉＲＮＡ的小鼠进行比较，发现４周后以ＴＧＦβ１为靶点的ｓｉＲＮＡ传送的小鼠肺内ＮＯ及ｉＮＯＳ、ＴＮＦ－α呈高水平表达，肺内细菌量明显减少，证明ＴＧＦβ１ｓｉＲＮＡ可望成为有效的免疫治疗剂之一。

（二）治疗性疫苗

治疗性疫苗指治疗已经受Ｍｔｂ感染者的疫苗。后者包括潜伏感染及活动性结核患者。未来大部分疫苗是多重的，既能预防Ｍｔｂ感染，也能有效清除潜伏感染的体内细菌，提高抗结核病的治疗效果。

１．一种Ｍｔｂ抗原加细胞因子融合基因的多重疫苗：日本Ｏｋａｄａ等［２９－３１］使用猕猴和小鼠模型研究一种新型疫苗，其融合表达Ｍｔｂ热休克蛋白Ｈｓｐ６５与ＩＬ－１２编码基因，以日本红细胞凝聚病毒包膜和脂质体（ＨＳＰ６５＋ＩＬ－１２／ＨＶＪ）为载体，在多种动物模型中表现有显著的保护作用，且对感染ＭＤＲ－ＴＢ及ＸＤＲ－ＴＢ的小鼠进行治疗的生存期达１００％，肺及脾脏的细菌减少，ＩＬ－６、ＩＬ－２、ＩＦＮ－γ显著上升，此疫苗对耐药结核病呈现良好的治疗作用。此外，在转基因小鼠研究中发现表达相对分子质量为１５　０００及９０００的颗粒溶

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解素的ＤＮＡ疫苗也呈现较强的免疫保护作用。Ｏｋａｄａ等［３２］还发现ＢＣＧ为基础再接种ＨＳＰ６５＋ＩＬ－１２／ＨＶＪ也得到十分有效的治疗作用。

２．以Ａｇ８５Ｂ－ＥＳＡＴ－６或Ａｇ８５Ｂ为基础加其他蛋白组成的治疗性疫苗：Ｖａｎ　Ｄｉｓｓｅｌ等［３３］进行了一项以２０例ＰＰＤ皮试阳性者为研究对象的Ⅰ期临床试验，使用Ａｇ８５Ｂ－ＥＳＡＴ－６加ＩＣ３０?肌注，后者由阳离子多聚氨基酸ＫＬＫ和寡聚脱氧核苷酸ＯＤＮ１ａ组成，发现接种此疫苗可在曾经ＢＣＧ接种者及结核潜伏感染者中启动强烈而长期的免疫记忆反应。Ａａｇａａｒｄ等［３４］设计Ａｇ８５Ｂ或ＥＳＡＴ－６融合表达Ｍｔｂ潜伏感染相关的Ｒｖ２６６０蛋白（Ｈ５６疫苗），后者主要稳定表达在结核感染的晚期，在小鼠模型研究中，Ｈ５６疫苗可诱导ＣＤ４＋Ｔ细胞高水平的表达并有效控制Ｍｔｂ的复燃、降低小鼠体内细菌负荷量。Ｙｕａｎ等［３５］构建了Ａｇ８５Ｂ－ＥＳＡＴ－６融合表达ＨｓｐＸ的ｐＡＥＨ疫苗，在小鼠实验中可显著增加ＣＤ４＋、ＣＤ８＋Ｔ细胞的反应，抑制Ｍｔｂ在肺和脾脏的复制。Ｌｉ等［３６］用Ａｇ８５Ｂ－ＭＰＴ６４１９０－１９８－Ｈｓｐｘ（ＡＭＨ）和Ａｇ８５Ｂ－ＭＰＴ６４１９０－１９８－Ｍｔｂ８．４（ＡＭＭ）融合蛋白与添加成分佐剂二甲基三十六烷基铵和卡介苗多糖核酸（ＤＤＡ－ＢＣＧ　ＰＳＮ）构建了亚单位疫苗，给予Ｍｔｂ感染的小鼠分别接种ＢＣＧ及ＡＭＨ＋ＡＭＭ，可明显降低肺内细菌量，由于ＡＭＨ由休眠菌高表达抗原组成，此疫苗可有助于控制细菌的复制，对于处在生长及非生长状态的细菌都有效，可能对Ｍｔｂ潜伏感染者有免疫保护作用。

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