医疗机构申请注销登记申请书

.

220381--WJ-XK-001子项5

批准文号：公卫销字（ ）第 号

医疗机构申请注销登记注册书

医疗机构名称 ： (盖章)

登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

（代码）

法 定 代 表 人 (章)

(主要负责人)

申请日期 ： 年 月 日

中华人民共和国卫生部制

精选范本

.

（一） 主要事项登记

医疗机构名称 地 址 所有制形式 登 记 号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

(医疗机构代码) 开户银行 开户银行帐号 医疗机构 申请注销 登记理由 法定代表人（负责人）签字： 年 月 日 上级主管 部门意见 年 月 日 （章）

精选范本

.

（二） 提交文件、证件及送交公章

办 理 1、医疗机构申请注销登记注册书 □ 注 销 2、经办人身份证验原件交复印件 □ 登 记3、法人代表授权书 □ 提 交 4、医疗机构执业许可证正副本原件 □ 5、医疗机构公章 □ 文 件 6、医疗机构法定代表人章 □ 证 件 登记号: □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 医 疗 机 构 送 交 许 可 证 副 本 公 章 情 况 印模： 送件人签字： 收件人签字： 年 月 日 备 注

精选范本

.

（三）受理、审查、核准注销登记

受理通知书编号： 受人意 理员见 签字： 年 月 日 审人意查员见 签字： 年 月 日 主审人 意 见 签字： 年 月 日 主管领 导意见 签字： 年 月 日 局核长批 签字： 年 月 日 精选范本

.

（四） 归档和公告情况

文件、证 件、资料 归档情况 档案管理人员签字： 年 月 日 注销医疗 机构公告 刊登情况 公 章 销 毁 销毁执行人： ， 情 况 销毁日期： 年 月 日 备 注

精选范本