二级中西医结合医院评审汇报材料 (4)

疗活动中严格查对制度，制定了急诊、病房、手术室之间流程的患者识别措施，完善了交接程序和身份识别措施，从而提高患者身份识别准确性。

2、严格核查，防止手术部位及术式错误。建立手术安全核查、风险评估、术前部位标识制度等制度规范。主动邀请患者参与认定，手术医师和病区医师、护士多方签字，避免手术部位及术式错误。对医疗安全质量实施监督保障，杜绝了医疗差错及事故的发生。

3、严格复核，对危急值制度落实全程追踪。制定危急值项目及内容，按照制度与流程，相关科室人员有效辨识，并严格按复核确认信息及时上报，作好记录，全程进行追踪处置。执行危急值报告项目的质量控制，不定期进行危急值项目检查，发现问题及时整改，避免医疗安全隐患。

三、医学影像管理

加强影像科质量管理，建章立制，规范操作，坚持报告审核制度、疑难病例分析与读片制度、重点病例随访和反馈制度。放射科、CT室提供24小时急诊影像服务，保证了医学影像诊断准确和服务质量。

四、检验输血管理

购置了全自动生化分析仪、化学发光免疫分析仪等先进的检验设备，确保了临床检验需要。为患者提供24小时急诊服务，检验报告及时、准确、规范。定期召开临床输血管理委员会会议，完善输血规章制度，记录完整准确。积极开展室内质量控制和室间质量评价，确保实验结果的可靠性、可比性。指导临床科室科学合理用血及血制品，

宣传成份输血知识，成份输血比例达到98%以上。

五、手术麻醉管理

实施手术医师资格准入和手术分级授权管理，建立患者病情评估、术前讨论、重大手术报告审批，明确了手术后标本的病理学检查流程，肿瘤手术离体组织100%病理学检查，以及执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程记录，确保手术和麻醉安全。

六、医院感染管理

组建医院感染管理委员会，成立感染管理职能部门和感染性疾病科，认真执行预检分诊、传染病登记报告等制度。制定和实施感染教育与培训计划和方案，定期进行全员感染知识培训。开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。开展手卫生知识与技能培训，手卫生设施种类、数量等符合要求。定期开展住院病历抗感染药物使用的调查分析，指导临床抗菌药物的合理使用。医务人员消毒与防护用品配置完整、充足，有职业暴露的应急预案、措施及处置流程。有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，并采用多种形式向公众开展常见传染病及重大传染病预防知识的教育和咨询。

七、护理质量管理

1、健全护理管理体系。成立主管院长领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。各层次护理管理岗位职责明确，并定期考核。逐步建立了护理垂直管理体系。实施护理人员分级管理，并制定岗位职责，职责明确。

2、合理配备了护理人力资源。配备了与医院的功能和任务一致

的护理人力资源，确定了护理单元的配置原则，制定了紧急状态下调配护理人力资源的预案。

3、实施分级护理。根据分级护理的原则和要求实施护理，制定了质量评价标准，定期进行院科两级评估。

4、展示优质护理风采。我院自2011年至今共推广优质护理服务病区****），覆盖率达到57.14％，使我院的患者满意度提高到95%以上。

医院相继组织开展了评选星级护士、巾帼先锋、岗位能手、护理先进工作者等系列评比活动，激发了护理人员爱岗敬业的热情。开展了“推进优质护理，携手共创二甲”等主题演讲比赛，鼓舞了护理人员的士气。开展“文明礼貌服务周”活动，展示了白衣天使的风采。

八、医院服务管理

1、依法开展执业活动。按照卫生管理部门核定的诊疗科目执业，并根据规定按时进行医疗机构年度检验。严格按国家医疗卫生法规、法律、规章、诊疗护理规范开展诊疗活动。

2、加强医院信息化建设。将信息化建设列入医院建设的总体目标，制定了中长期发展规划和年度工作计划。成立了以院长为核心的医院信息化领导小组，定期召开信息化建设会议。建立了负责信息的专职机构和协调机制，制定了信息化建设配套的相关管理制度。引进和培养了2名信息管理技术人员，全院进行了网络布线，由机房拓扑到一楼门诊、各病区楼层及各职能科室，局域网网络覆盖率达95%以上，HIS系统局域网计算机50余台，机房服务器4台，服务器硬盘

均做RAID处理，保证了数据安全。

2010年完善了门诊收费、药房管理系统；2011年完善了门诊划价收费系统、市医保及自费住院系统、医技管理系统；2012年完善了药库管理系统、病区费用管理系统，2013年在升级现有子系统基础上建立了住院医生工作站、病案管理系统、手术麻醉系统、电子病历系统、区域平台上传系统5个医疗管理系统。协助心血管科建立了中医药信息平台，积极参加国家中医药管理局召开的视频会议和培训。

3、强化搞好应急管理。医院成立了以院长为组长的应急工作领导小组和办公室，组建了以中医药专家为主的应急队伍。医院医务处专门负责应急管理工作，制定了切实可行的应急管理制度。医院各部门应急职责明确，科室之间密切合作，有明确的协调人员，总值班制定了应急管理职责和流程，急诊、后勤按照应急办制定的培训计划进行培训考核，并根据实际情况制定了突发事件和突发公共卫生事件应急预案，按照要求进行了演练，提高了处置各种突发事件和突发公共卫生事件的能力和水平，确保了在突发事件发生时把人民群众的损失降到最低。

4、开展公益活动，造福社会大众。我院一方面多措并举开展医疗惠民活动。如近三年来我院为****万人次城乡居民免费进行了价值 ****万元的健康体检；出台了免挂号费、免专家会诊费等七免费措施；对特困患者实行床位费半价优惠，检查费优惠10℅的政策。另一方面积极参加各级政府组织的中医药公益宣传活动；积极组织医护人员

利用各种卫生日、节假日、休息日，在院内或深入城乡义诊，开展中医药预防保健讲座，三年讲座达***场听众***人次；免费发放预防高血压的盐勺****万余只。与电视台栏目组、《***报》等媒体合作举办多场公益宣传、救助活动；同时开通急诊绿色通道，对于重症和“三无”病人，实行先抢、后补办手续。

5、实行院务公开，诚待八方患者。医院成立了院务公开工作领导小组，制定了院务公开制度，通过公示栏、院刊、网站等形式向职工公开。对住院患者实行“一日清单”，出院结算时提供“费用明细单”， 使患者对住院开销心中有数，各项收费在门诊显示屏上公示，方便群众监督。设立了意见箱、意见簿，行风公开投诉电话，设立了电话回访中心，征求出院患者的意见，年回访上万次。发放满意度调查测评表，满意度达98%以上。设立了投诉接待服务处，直接为群众解决问题，有力推动了和谐医患关系的构建。

6、面对公众事件，勇担社会责任。***。

7、开展便民服务，情暖患者之心。医院以病人为中心，制定了医院各岗位人员行为和服务规范。为方便患者就医，在门诊大厅设立了导诊台和导诊护士，各楼层配备了饮水机，24小时免费供应开水、一次性水杯、轮椅等用品；患者出入院免费接送，开展了“爱心奉献，创造感动”活动。

此外，医院还重视加强财务与价格管理，严格控制医药费用增长，规范医院经济运行，最大限度地解决群众看病贵问题。

各位领导、各位专家评委！几年来，在党和政府大力发展中医药

事业政策的支持下，在上级领导的亲切关怀和正确领导下，经过全体员工的奋发努力，我院各项工作取得了较大成绩，但对照高标准、严要求，还存在一些不足和差距，需要我们去克服和改进。同时我们也深知，创建只是一种手段，按照科学发展观和社会大众的需求，找出不足，加以整改，促进医院又好又快发展才是目的。因此，我们诚恳地希望各位领导、各位专家借此机会给予热情指导，指出我院存在的问题，我院一定会按照“二甲”医院标准持续加以改进，努力把我院创办成人民满意的中西医结合特色名院。

最后，我代表**医院全体干部职工衷心祝愿各位领导和专家身 体健康、工作顺利！

谢谢大家！

**医院 *********

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