一例肝内胆管结石，胆总管结石患者的护理查房 (2)

6、 体温过高 与全身炎症反应及感染有关

1） 遵医嘱予以物理降温及退热剂应用。

2） 密切监测体温的变化，提供合适的环境，定时开窗通风 3） 正确使用抗生素，补充营养和水份

4） 保持皮肤清洁，床单元清洁平整，干燥，防止受凉，定时翻身。 5） 加强心理护理

评价：体温恢复至正常，皮肤清洁

7、 清理呼吸道无效

1） 指导患者深呼吸，学会有效咳嗽咳痰的方法 2） 遵医嘱予以雾化、协助痰液及时排出 评价：患者咳嗽好转，呼吸正常。 8、 有皮肤受损的可能

1） 评估患者导致跌倒或压疮的危险因素，嘱患者家属做好陪护。 2） 护士加强病房巡视，检查不安全因素。

3） 严格进行交接班，给予海绵垫应用，嘱患者多在床上活动，鼓励翻身 4） 保持床单元清洁平整干燥，保持皮肤清洁 5） 教会正确使用床护栏的方法

评价：患者皮肤完整。

9、 知识缺乏

1） 告知患者及家属术后相关的护理知识 2） 对患者及家属进行管道的安全宣教 评价：患者及家属了解术后相关护理知识

10、 焦虑恐惧 与手术创伤大、肝断面切口感染住院时间长担心预后有关 1）建立良好的护患关系，取得家属的配合，积极给予心里护理 2）执行各项操作前向患者解释其目的、作用，减轻患者的恐惧心里 3）尽量满足患者的要求，加强沟通，给予针对性的疏导。 4）提供安静舒适的环境，家属24小时陪护。 评价：病人情绪稳定，能配合各项治疗

11、 舒适的改变 与疼痛、放置引流管、呃逆有关

1）创造安静舒适的环境，减少家属的探视。2）保持床单元清洁平整，衣着宽松舒适并注意保暖 3）协助舒适体位，定时翻身拍背按摩四肢 4）做好基础护理和生活护理 评价：患者无不适主诉

12、 自理能力缺陷 与体质虚弱、长期卧床、身上多根管道有关 1）建立自理能力缺陷评估单，按时巡视病房，动态评估患者自理能力。 2）做好基础护理和生活护理，保持口腔、皮肤、会阴部清洁，满足患者所需，传呼铃放置患者伸手触及的地方 3）按时协助翻身拍背，取舒适位，按摩四肢或热水泡脚促进血液循环 4）告知患者家属各种管道知识，加强陪护。 评价：生活需求能得到满足，皮肤清洁。

13、皮肤完整性受损的危险 与长期卧床、身体营养状况差有关

1）保持床单元清洁干燥，减少局部刺激 2）做好皮肤护理，定时协助翻身拍背，更换体位。 3）使用海绵垫，按摩骨隆突处皮肤。4）加强营养，鼓励进食高蛋白高维生素食物，少量多餐。5）向家属宣教皮肤护理的重要性6）做好床头交接班，定期评估皮肤情况。

评价：皮肤完整，未发生压疮

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