高二社会实践和社区服务记录

中学学生社会实践活动记录与学分认定表

姓名 活动主题 活动地点 个人主要 活动内容 简 述 年级 活动时间 班级 年 月 日— 月 日 活动组织者 个人 活动 表现 体会 收获 签名： 年 月 日 评价 意见 及 评价 等级 学分 申请 与 认定 注：

1、本表作为社会实践活动记录表，高中阶段每学年活动时间不少于一周，认定2学分，三年总计6学分。

2、评价意见主要填写实践活动中的实际表现。等级分为A（优秀）B（良好）C（合格）D（不合格）四类，只有所有评价都为D以上才能取得对应学分。

班干部（组长） 评价意见 班主任意见 活动组织者 评价意见 累计课时 经研究同意 获得学分 签名（盖章） 年 月 日 申请学分 签名： 年 月 日 签名（盖章） 年 月 日 学分认定委员会意见 委员会盖章

社区服务记录与学分认定评价表

姓名 服务地点 服务过程和内容简介： 总结： 服务单位评价等级 服务质量 个人评价等级 班主任评价等级 累计时间 学分申请与认定 说明：

（1）社区服务，每学期进行2个工作日（除高三下学期），认真填写社区服务表，进行服务质量评价。

（2）服务质量评价等级分为A（优秀）、B（良好）、C（合格）、D（不合格），四个档。 （3）只有服务单位、个人、老师评价都为合格以上等次，每工作日才能获得0.2学分的学分认定。

（4）此页反面附：活动文字或图片资料（没有图片资料的，即使文字资料再丰富，评价等级只能为“C”）

申请学分 （签字或章） （签字） （签字） 年级 班级 时间 服务内容 及个人总结 经研究同意 获得学分 学分认定委员会意见 委员会盖章 社区服务 附图片或文字 社会实践 附图片或文字

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