住院患者自费药品知情同意书

亳州沙土万魁医院

使用自费药品诊疗项目知情同意书

患者姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 患者住址 联系电话 入院诊断： 目前诊断： 本人属于新农合对象，现因患病在亳州沙土万魁医院 科诊治，因疾病诊治需要，该院必须给我使用 日期 药品（或诊疗项目） 剂量 医生 患者/法定监护人/委托代理人签名 我已被告知如下情况：

1、使用上述自费药品/自费项目时因为疾病诊治需要，而该药品/项目未列入新农合目录，且暂无其他新农合药品/项目可替代。

2、该药品/项目的费用不在新农合支付范围内，须病人自理。

3、使用该药品/项目有可能使诊断更加明确或病情改善，但也有可能达不到预期目的。医务人员未对本人做出效果方面的承诺。

4、使用该药品/项目在少数病人有可能出现一定的副作用或并发症。

综上所述，我同意使用 患者/法定监护人/委托代理人签名： （需附有效证件复印件、授权文件）

日期： 年 月 日 时 分 主治医师或获得授权的医务人员签名：

日期： 年 月 日 时 分

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