各类疾病现病史 (3)

便失禁。病初患者未及时就诊，至入院当日下午，患者自觉头晕、下肢麻木、乏力症状未见好转，故由家人陪同至我院急诊，测血压160/100mmHg，查头颅CT示：“左侧基底节脑出血”。急诊未予特殊处理，直接以“脑出血”收治入院。 患者否认既往有高血压、糖尿病史。但近一个月来，时有反复头晕、复视、视物不清、耳鸣等症状发作，休息后略缓解。患者未予重视，不曾就医。否认既往有类似发作史。

呼吸系统

示例1： 慢喘支、COPD发病过程

患者于10余年前开始，常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，喘息，痰多为白色泡沫状，每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟诊为“慢性支气管炎”，予抗炎等治疗后症状可好转。近3-4年来，患者上述症状发作频繁，且发作时多伴有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住院诊治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病”。末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14。住院期间查胸片（85328）：慢支合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕状粘连。复查胸片（85328）：慢支，肺气肿，两上肺陈旧性TB，左下及左膈面胸膜幕状粘连 。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢性喘息性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院内科急诊诊治，急诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”，未作处理，收入我科进一步诊治。 示例2：慢支、冠心病

患者6－7年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时，每年发作1－2次，全年病程累积2－3个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转，诊断为COPD（具体诊治不详）。本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位休息，偶感胸闷，心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26来我院内科急诊诊治，查胸片（17）两肺间质性炎症，心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞 10.6*10^9/L 血红蛋白 113g/L 血小板 246*10^9/L 中性细胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予处理，拟诊“COPD急性发作”收入我科。

示例5：肺癌患者

患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予明确诊断，予外用止痛药膏等后无明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动，咳嗽症状较轻，痰少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，2004年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右侧胸腔积液待排，右肺底积液？CT示：右下侧胸壁及肋骨转移（建议临床进一步查原发灶），右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张；考虑“肺癌可能？”，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺科医院，于11月10日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞，倾向腺癌可能大”；胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT

示“右后第8肋异常”；胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”；予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后，予NP-T1化疗（盖诺50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化疗后无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症状仍较明显，6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院，期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”，血常规示“WBC6.1×10^9/l，N76.6％，HB123g/l”，予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应，于7月15日出院。随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术，末次出院诊断为：右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血压病3级（极高危组）。 【本次入院录】

本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故于11.28来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。

示例7.支气管扩张

【主诉】 反复咳嗽、咯痰30余年，气喘4年，加重20天伴胸痛。

【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，咳痰，多为干咳，偶伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计超过3月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”（具体不详），经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转，近4～5年来患者未再出现咯血及痰血，但其余症状较前加重，并出现活动后气喘，每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主，此次入院前20患者受凉后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏寒、发热，无刺激性干咳，病初于12月27日就诊于临汾地段医院，查胸片示：右侧肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中叶综合症，左下肺不张？”，（1.18）肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”，期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。

初步诊断：

1、慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿

2、高血压病2级（极高危组） 3、2型糖尿病

双侧糖尿病足股骨远端截肢术后 4、电解质紊乱（低钾血症） 5、褥疮感染

6、心律失常（频发房早，完全性右束支传导阻滞） 【主诉】 反复咳、痰、喘1年余，加重3天伴发热。

【现病史】 患者自2009年2月起多于受凉后出现反复咳嗽，咳白色粘液痰，气喘，活动后加重，无胸闷心悸、心前区疼痛、胸痛咯血、痰中带血丝、尿少浮肿、腹痛腹泻、恶心呕吐等症状，曾多次于我院内科住院治疗，末次住院2010-5-21至6-7，查“心电图：快房颤 ST

变化，胸片：慢支炎 主动脉硬化”，给予抗炎止咳平喘等治疗后好转，出院诊断：“1.慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 2.高血压病2级（很高危组）3.2型糖尿病 双侧糖尿病足股骨远端截肢术后 4、冠心病？心律失常（房颤） 5、尿路感染”。本次患者入院前3天无明显诱因再次出现咳嗽、咳痰，痰为白色粘液，不易咳出，无痰血、刺激性咳嗽，无夜间盗汗、近期消瘦，无胸闷，初始无气促，无意识障碍，患者平时住养老院，未予以重视。后症状逐渐加重，入院前1天患者出现明显气促，伴发热，最高体温39℃，家属遂呼叫120送患者至我院急诊求治，查“血常规：白细胞 10.0×10^9/L 红细胞 4.29×10^12/L 血红蛋白 108g/L↓ 红细胞压积 0.365 红细胞平均体积 85.1fl↓ 平均血红蛋白量 25.2pg↓ 平均血红蛋白浓度 296.2g/L↓ 血小板 154×10^9/L 淋巴细胞比率 6.8%↓ 中值细胞比率 6.8% 中性细胞比率 85.0%↑ 嗜酸性细胞比率 1.20% 嗜碱性细胞比率 0.20% ，快速葡萄糖 9.2mmol/L↑ 快测定尿素 3.58mmol/L 快测定肌酐 35.00umol/L↓ 快测定尿酸 222.00umol/L 快肌酸激酶 36.00U/L↓ 快速钾 3.1mmol/L↓ 快速钠 139.0mmol/L 快速氯 104.0mmol/L 快速CK-MB 8.0U/L，心电图：1.窦性心动过速（115次/分）2.频发房性早搏3.不完全性右束支传导阻滞”，给予“头孢呋辛、氨溴索、氨茶碱”等治疗，无效，今急诊以“肺炎”收入病房。

患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大、小便正常，无近期体重下降。 患者老年男性，有反复肺部感染病史，前次住院时曾用过泰能，故本次入院后直接选用四代头孢（头孢吡肟）并联合应用喹诺酮（左氧氟沙星）

633孙喜宝

【主诉】 胃癌术后9年，上腹胀痛11月加重7天。

【现病史】 患者2001-9-21在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除+脾切除+空肠‘9’型代胃术”，术后病理“胃体腺癌II级”，出院后一般情况良好。未随访。2006年7月在社区妇科体检时发现盆腔包块，后转长征医院住院治疗，当时B超提示“双侧卵巢肿瘤”，行“全子宫+双侧附件切除术”，术后病理提示“双侧卵巢转移性腺癌”，出院以后又失访。入院前11个月，患者反复出现上腹部涨痛，进食后疼痛加重，伴恶心，大便变细，如筷子样，偶有粘液血便，当时在第十人民医院住院治疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”，肠镜提示“直肠狭窄，回盲部肿块”（此为患者口述，未见病史资料），给予对症治疗，并先后化疗四次(用药不详），以后患者仍反复主诉上腹胀痛，并进行性加重。于2010-7-8在第九医院行“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”。术后诊断“结直肠癌晚期腹腔广泛转移”，患者术后腹胀稍好转，无恶心呕吐，无发热，人工肛门排便正常。但头晕、乏力明显，伴纳差，进行性消瘦，入院前7天，患者再次出现上腹胀痛，进食后症状尤明显，伴解粘冻样血便，每天少则2次，多则4~5次，量少，仍无发热，遂于入院当天来我院门诊求治，门诊未作特殊处理，直接以“直肠癌术后”收入病房。

患者发病以来神志清楚，精神软，步入病房，胃纳差，睡眠可，解粘冻样血便，小便量少，每天约300ml。近期体重下降约5KG。

1、胃癌术后RTxNx M1（卵巢，直肠，腹腔）Ⅳ期 G-腺癌 横结肠造瘘术后：

患者9年前在长征医院因“胃体腺癌”行“常规扩大根治性全胃切除+脾切除+空肠‘9’型代胃术”，术后病理“胃体腺癌II级”。4年前发现盆腔肿块，在长征医院行“全子宫+双侧附件切除术”，术后病理提示“双侧卵巢转移性腺癌”。入院前11个月，在第十人民医院住院治疗，腹部平片提示“粘连性肠梗阻”，肠镜提示“直肠狭窄，回盲部肿块”。于2010-7-8在第九人民医院行“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”。术后诊断“结直肠癌晚期腹腔广泛转移”，根据上述病史特点本病诊断成立。 2、肠梗阻？：

患者为胃癌晚期，曾行“胃癌根治术”、“全子宫+双侧附件切除术”、“剖腹探查术+小肠升结肠端侧吻合术+横结肠造瘘术”，并多次发生粘连性肠梗阻。本次因进行性上腹部胀痛11个月加重7天入院，故需考虑再次发生肠梗阻可能。入院后完善腹部平片检查以协助诊断。

634陆爱琴

【主诉】 维持性血透10年，头晕乏力1年加重5天。

【现病史】 患者10年前无明显诱因下出现纳差、乏力，当时无关节疼痛，无发热，无皮疹，无口腔溃疡，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无少尿、浮肿，无胸闷、气急，亦无恶心、呕吐，后于外院就诊，查肌酐:1000umol/L（具体不详），诊断为：慢性肾衰竭（CKD-5期）。于华山医院行“动静脉内瘘成形术”，开始规律性血液透析治疗，维持每周2次血液透析，每次血透5小时，每次脱水1.5KG左右。4年后改为每周3次血液透析，每次脱水1.5～3.0KG左右，后就近转我院血透室继续血透治疗，同时应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢。近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/L左右，曾予“科莫非”治疗，但出现过敏，口服“速立菲”胃肠道反应明显，停用。曾间断在外院及我院输血治疗。患者于入院前5天，无明显诱因出现头晕乏力明显加重，偶伴胸闷不适，无气急，无夜间阵发性呼吸困难，无耳鸣、视物旋转，无晕厥，无肢体偏瘫，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无黑便，今急诊以“1.慢性肾衰2.重度贫血”收入病房。 患者发病以来神志清楚，精神软，胃纳欠佳，睡眠可，大便正常，小便200ml/日，无近期体重下降。

.慢性肾衰竭（CKD-5期）肾性贫血 尿毒症性心肌病？：

患者老年，女性，患者10年前无明显诱因下出现乏力，外院查肌酐:1000umol/L，开始血液透析治疗，慢性肾衰竭（CKD-5期）诊断明确。同时应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/l左右。2010-8-3血常规： 红细胞 1.91×10^12/L 血红蛋白 48g/L↓ ，故肾性贫血诊断明确，入院后可完善其他相关检查明确顽固性贫血原因。且患者偶伴胸闷不适，既往胸片示心影增大，心电图示左室高电压、ST-T变化，彩超示左房增大，故初步诊断尿毒症性心肌病。

慢性肾衰竭（CKD-5期）肾性贫血：

a、患者老年，女性，患者10年前无明显诱因下出现乏力，外院查肌酐:1000umol/L，开始血液透析治疗，慢性肾衰竭（CKD-5期）诊断明确。 b、同时患者应用“促红细胞生成素”纠正贫血，“罗钙全、碳酸钙”纠正钙磷代谢，近一年患者觉头晕、乏力明显，专科门诊随访时多次查血红蛋白在50～70g/l左右。2010-8-3血常规： 红细胞 1.91×10^12/L 血红蛋白 48g/L↓ ，故肾性贫血诊断明确。其次患者1月余前于本院住院时曾出现解黑便，查粪常规：隐血+++。本次入院大便隐血（+-），故是否存在消化道肿瘤合并出血引起慢性失血也要考虑，因患者拒绝胃镜故无法明确诊断。最后是否存在血液系统疾病引起贫血也要考虑，如MDS：该病有病态造血表现，需行骨髓穿刺明确，但患者及家属拒绝，故也只能做临床拟诊。

心内科高文俊

【主诉】 反复胸闷、心悸、气促4年，再发2天伴头晕。

【现病史】 患者于4年前起，多于安静状态下出现胸闷、心悸，有时伴有肩背部放射痛，每次症状持续10－15分钟，含服“麝香保心丸”后，症状可缓解，但具体发作频率患者描述不详，发作时无头晕、黑曚、晕厥，无出冷汗。并伴有活动后气促，爬梯至三楼即觉喘，当时曾至曙光医院就诊，明确诊断为“冠心病、心绞痛”，予以中药治疗，具体诊治不详。经治疗

后，患者近1年余未有发作。但2年前起，患者无明显诱因下出现心悸、胸闷，当时至外院就诊，查心电图示：房颤。予以住院治疗，在住院期间转为窦律，具体用药不详。出院后常服“缬沙坦、拜阿司匹林、来适可”等治疗。2009年6月13日至6月19日患者因再发房颤在我科住院治疗，期间查心电图：窦性心律，左前分支传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。血管彩超：两侧下肢静脉血流通畅。两侧颈动脉硬化伴分叉处斑块形成。双侧下肢深动脉硬化伴小斑块形成。心脏彩超：全心大（左房内径：42mm，左室舒张期内径：57mm），主动脉瓣钙化，二尖瓣轻度反流，左室舒张功能减低，EF：63％。予“改善心室重构：科素亚（因血压水平偏低而停用），抗凝：华法林，稳定斑块：舒降之，降糖：格华止、格列吡嗪、拜糖平，活血化瘀：血栓通，营养心肌：FDP ，抗心律失常：可达龙（患者目前恢复窦律，且有双分支传导阻滞及I度房室传导阻滞，故停用） ”等治疗后患者心律转为窦律，出院诊断为“1、冠心病（缺血性心肌病型） 阵发性房颤 慢性心功能不全 心功能II级2、高血压病2级 （很高危组）3、2型糖尿病4、痛风5、急性上呼吸道感染”。出院后患者上述症状未明显发作。本次入院前2天，患者受凉后出现畏寒、发热，略有咳嗽、咳痰，伴有头晕、心悸不适，有出冷汗，无胸闷、胸痛，无恶心、呕吐，无黑曚、晕厥，无肢体发凉、麻木，无夜间阵发性呼吸困难和端坐呼吸，无双下肢浮肿等。自搭脉搏微弱，血压测不出，于当天至我院急诊内科就诊，测血压90/60mmHg，查心电图：房颤（心室率90次/分），完全性右束支传导阻滞。胸片：支气管炎，左侧胸膜增厚。肌酐163umol/l，心肌酶谱、TNI、电解质基本正常；血常规：WBC12.3×10^9/L，N79.4％；CRP70mg/L；随机血糖10.8mmol/L。予暂观、床边心电监护，并予“氨曲南、甲氧苄啶、冠心宁”等治疗，现为进一步诊治，拟“冠心病、急性支气管炎”收入病房。

患者有高血压病史16年，血压最高150/105mmHg，近期服用“替米沙坦”治疗，血压控制在110/70mmHg，近2天因血压偏低停用。发现有血糖升高10余年，当时在外院行OGTT试验明确诊断为“2型糖尿病”，平时服用“二甲双胍0.25 bid、瑞易宁1＃ qd、拜糖平50mg tid”治疗，空腹血糖控制在7mmol/L左右，餐后血糖在11mmol/L左右。发现有“右束支传导阻滞”10余年，起初无自觉症状。

患者自本次发病以来，精神欠佳，胃纳可，二便如常，夜眠欠佳。近期无明显消瘦。 【既往史】 平素身体健康状况一般。否认肝炎、结核、血吸虫、伤寒等传染病史。否认青霉素、磺胺类等药物及食物过敏史。96年发现“脾脏血管瘤”在中山医院行“脾脏切除术”，后因“腹疝”再行手术治疗。否认其他手术外伤及输血史。随社会预防接种。有“脐疝”多年，未行手术治疗。有痛风病史多年。否认有上消化道出血、脑血管意外、慢支等病史。 【个人史】 生于上海，否认疫水疫区接触史，否认烟酒等不良嗜好。 【婚育史】 已婚已育，爱人原配，育有2子3女，均体健。 【家族史】 否认家族性遗传病史。 【体 格 检 查】

体温 36.7℃ 脉搏 86次/分 呼吸 18次/分 血压 91/78mmHg。

神志清楚，精神可，中等身材体型，营养一般，发育正常，自动体位，步入病房，应答切题，查体合作，气平。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣。左锁骨上、双侧腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，头皮无外伤及疤痕。结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏。外耳道无异常分泌物。通气畅，鼻中隔无偏曲。扁桃体无肿大、充血。颈部无抵抗，气管位置居中，无颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺未触及肿大，振颤未触及，无血管杂音。双侧胸廓无畸形，乳腺正常男性发育。双侧呼吸动度一致，语颤对等，双肺叩诊呈清音，听诊两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤，心界不大，心率94次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。有脉搏短绌，无毛细血管搏动，无枪击音，无水冲脉。

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