各类疾病现病史 (2)

呼吸系统

示例1： 慢喘支、COPD发病过程

患者于10余年前开始，常无明显诱因下出现反复咳嗽、咳痰，喘息，痰多为白色泡沫状，每年发作无明显季节性，病初症状较轻，多在附近医院及我院门急诊诊治，拟诊为“慢性支气管炎”，予抗炎等治疗后症状可好转。近3-4年来，患者上述症状发作频繁，且发作时多伴有胸闷，心悸，乏力，并有活动后气急，间歇性双下肢浮肿，无胸痛、咯血、痰血、盗汗、头晕、黑矇、晕厥、夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰、意识障碍。多次在我科住院诊治，经抗炎、解痉平喘治疗后症状可好转，明确诊断为“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，慢性肺源性心脏病”。末次住院时间为2005.9.26-2005.10.14。住院期间查胸片（85328）：慢支合并感染，肺气肿，左下及左膈面胸膜幕状粘连。复查胸片（85328）：慢支，肺气肿，两上肺陈旧性TB，左下及左膈面胸膜幕状粘连 。经抗炎（头孢哌酮，环丙沙星）解痉平喘（喘定，地塞米松，阿斯美）祛痰（必嗽平，沐舒坦）等治疗后症状好转出院，出院诊断为：慢性喘息性支气管炎急性发作期，阻塞性肺气肿。本次入院前3天起患者无明显诱因下咳嗽、咳痰、喘息症状加重，咳白色粘痰，无发热，意识障碍，胸闷，心悸，少尿，于今日来我院内科急诊诊治，急诊拟为“慢喘支急性发作期，肺气肿”，未作处理，收入我科进一步诊治。 示例2：慢支、冠心病

患者6－7年前起，常无明显诱因下出现咳嗽，咳痰，喘息，症状好发于季节变化时，每年发作1－2次，全年病程累积2－3个月，无胸痛，盗汗，咳粉红色泡沫痰，意识障碍，平日里在彭浦地段医院门诊或住院诊治，经抗炎、解痉平喘等治疗后症状可好转，诊断为COPD（具体诊治不详）。本次入院前6天起患者无明显诱因下咳嗽，咳痰，喘息加重，咳白色泡沫痰，咳痰畅，伴活动后气促，动则加剧，活动后可缓解。少尿，夜间平卧位休息，偶感胸闷，心悸，无发热，盗汗，刺激性呛咳，痰血，咳粉红色泡沫痰，胸痛，意识障碍，于11.26来我院内科急诊诊治，查胸片（17）两肺间质性炎症，心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液？两上肺陈旧性肺结核，血常规：白细胞 10.6*10^9/L 血红蛋白 113g/L 血小板 246*10^9/L 中性细胞比率 88.4% ，微量血糖 13.7mmol/L ，未予处理，拟诊“COPD急性发作”收入我科。

示例5：肺癌患者

患者于去年7月份无明显诱因下始出现右下胸背部疼痛，疼痛为持续性，多为烧灼样或针刺样疼痛，与呼吸及体位变动无关，无肩背部反射痛，自觉右上肢抬举时疼痛常可加重，疼痛剧烈时常无法正常饮食及入睡，初就诊于多家医院，未予明确诊断，予外用止痛药膏等后无明显缓解，逐渐出现胸闷、活动后气促、乏力，不能从事一般体力活动，咳嗽症状较轻，痰少，无发热、痰血，无声嘶、吞咽困难、头痛、视物不清等不适，2004年11月患者因上述症状加重就诊于我院外科门诊，胸片示：右下肺块影，右侧胸腔积液待排，右肺底积液？CT示：右下侧胸壁及肋骨转移（建议临床进一步查原发灶），右侧胸腔积液伴右下肺制约性肺不张；考虑“肺癌可能？”，未予特殊处理，立即建议患者专科医院进一步诊治，故患者转诊肺科医院，于11月10日拟“肺癌？”收治入院，期间行右侧胸膜穿刺涂片示“数堆异型腺上皮细胞，倾向腺癌可能大”；胸水肿瘤标志物示“SF528.23ng/ml，CA211 25.6ng/ml”；骨ECT示“右后第8肋异常”；胸部CT示“右侧胸膜及第9肋骨恶性肿瘤”；予胸腔闭式引流并其中注射“辛洛尔”局部治疗后，予NP-T1化疗（盖诺50mgd1、8，DDP70mgd1、2）化疗后无明显不适出院，出院明确诊断为“右肺腺癌T4N2MoⅢb期”，此后合并于04年12月16日、05年1月19日、05年5月10日4次于该院行NP-T2、NP-T3及HI-T4化疗后病情稳定予以出院，出院仍维持第一次诊断；但出院后患者上述症状仍较明显，6月21日因患者要求再次化疗并减轻疼痛入住于静安区中心医院，期间查CT示“右胸膜增厚伴包裹性积液”，血

常规示“WBC6.1×10^9/l，N76.6％，HB123g/l”，予局部热疗及5-LHP化疗后无明显不良反应，于7月15日出院。随后患者又先后多次在我科住院诊治，行第6及第7次化疗术及无水酒精肋间神经破坏术，末次出院诊断为：右肺腺癌T4N2M1Ⅳ期，高血压病3级（极高危组）。 【本次入院录】

本次患者近一周来无明显诱因下出现右侧胸痛，伴有咳嗽，咳白色泡沫痰，咳痰畅，服用美施康定片（早30mg，晚30mg）后症状无好转，同时出现夜眠欠佳，家属发现患者有胡言乱语表现，无胸闷，心悸，夜间阵发性呼吸困难，咳粉红色泡沫痰，发热，恶心，呕吐，故于11.28来我院内科门诊诊治，未予处理，拟诊“右侧肺癌”收入我科。

示例7.支气管扩张

【主诉】 反复咳嗽、咯痰30余年，气喘4年，加重20天伴胸痛。

【现病史】患者于31岁时开始在受凉或天气转凉后出现反复咳嗽，咳痰，多为干咳，偶伴有黄脓痰及白沫痰，病初无气喘，常伴有痰中带血，偶有咯血，基本每年均有发作，累计超过3月，曾于地段医院及胸科医院就诊，明确诊断为“支气管扩张”（具体不详），经抗炎、止咳及止血等对症治疗后症状可好转，近4～5年来患者未再出现咯血及痰血，但其余症状较前加重，并出现活动后气喘，每次发作以反复咳嗽、咳黄脓痰为主，此次入院前20患者受凉后上述症状加重，痰为黄脓性，量多，易咳出，午饭后痰多尤为明显，伴有双侧脸颊部明显潮红，活动后气喘，胸痛，为持续性，与咳嗽及呼吸关系不大，无咯血、盗汗及乏力，无畏寒、发热，无刺激性干咳，病初于12月27日就诊于临汾地段医院，查胸片示：右侧肺炎；予“左氧氟沙星”“克林霉素”“鱼腥草”等静滴对症治疗数天后无效，此后又多次于彭浦地段医院及我院门诊就诊，（1.13）我院胸片（209）示“右肺中叶综合症，左下肺不张？”，（1.18）肺部CT“左肺下叶、右肺中叶支扩伴感染”，期间间歇使用“来立信”“利君易舒”等对症治疗多天仍无明显好转，为求进一步诊治，于入院当日再次就诊于我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“支气管扩张并感染”收治入我科病房。

示例1：解黑便入院

【主诉】 黑便3天，7-8次，总量约500g。

【现病史】 患者3天前无解黑色大便，不成形，糊状，一日2-3次，每次量约50-80g，无头晕，无黑矇、晕厥，无恶心、呕吐等不适，自认为服用隔夜食物所致，未及时就诊。昨日开始患者精神萎软，乏力，纳差伴恶心，未吐，无胸闷、胸痛，无心悸，无呼吸困难，无大汗淋漓，无腹痛、腹胀。无发热，无反酸、嗳气。今日来我院内科急诊，查粪隐血：阳性＋＋＋＋，血常规：白细胞11.4×10^9/L，中性细胞比率79.4％，血红蛋白69g/L。急诊未予特殊处理，直接拟“上消化道出血、原因待查”收住病房进一步诊治。

本次发病以来，患者神志清楚，精神软，进食少，小便如常，夜眠欠佳，否认近期进行性消瘦病史。（此次病程中无泛酸、嗳气，无腹痛、腹胀，无喷射性呕吐，无呕咖啡色液体，无胸痛及肩背部放射痛，无大汗淋漓，无呼吸困难。）－》可提到前面阴性体征。

否认既往有类似发病史，否认慢性胃病史，平素偶有嗳气，无规律性上腹痛，无腹胀、双下肢浮肿，肝区疼痛，尿少，食欲不振。无泛酸，无恶心、呕吐。否认近期服用非甾体类消炎药。否认肝炎、肝硬化病史。 【主诉】 解黑便2天2次伴呕吐。【现病史】患者于入院前一天午餐后无明显诱因下出现中上腹不适，并于下午2时及4时左右分别出现恶心、呕吐1次，每次呕吐物均为进食食物，呕吐后自觉腹部不适稍有缓解，自述末次呕吐后漱口时咯出少量鲜血，至当日晚间8时左右患者自觉便意明显，随即解黑色水样便1次，量约250ml，未及时就诊，至今晨患者再次解柏油样成形便1次，量约250g，稍有心悸、头晕、四肢发软无力，未再出现恶心、呕吐，无

少尿、出冷汗及黑矇，无腹痛、腹胀，故于今日上午在家人陪同下来我院内科急诊就诊，测血压90/40mmHg，急查血常规：血红蛋白152g/L。予“奥克针”静推、“法莫替丁”“林格氏液”及“706代血浆”静滴后患者未解出现黑便及呕吐，头晕及心悸症状有所好转，为求进一步诊治，急诊拟“上消化道出血原因待查”收治入我科病房。 近期非甾体类消炎药物服用史。否认既往有类似呕血、黑便史。 追问病史，患者职业为司机，平时饮食不规律，近2－3年有反复中上腹隐痛不适，多见于饥饿时，进食后即能缓解，常有嗳气，时有泛酸，无进食早饱感，无进食哽噎感及吞咽困难。不规则服用“猴菇菌片”，从未查GF或GI等检查及正规诊治。 本次发病以来，患者神志清楚，精神可，胃纳科，夜眠欠佳，小便如常，否认近期进行性消瘦病史。

示例8：急性胰腺炎：

【主诉】 中上腹胀痛不适伴恶心1天。【现病史】 患者于入院前1天晚餐少量饮酒后出现腹部不适，初不适部位为中下腹偏右，渐至中上腹部，以胀痛为主，为持续性，伴恶心欲吐，并出现尿色加深呈深茶水样，伴胸闷、心悸，无腰背部放射痛，无畏寒、发热，无呕吐，无胸痛、气促不适，无呕血、便血，无肛门停止排气排便，未及时就诊，自服“丹参滴丸”后症状未见好转，至入院当日晨急诊于临汾地段医院，当时查血常规示“WBC8.7×10^9/l，N81.1％”，FPG9.06mmol/l，EKG示“窦律，左前分支传导阻滞”，并查血淀粉酶（结果未出），予抗生素（具体不详）静滴后患者腹部不适症状明显缓解，至下午血淀粉酶示879U/L，考虑“急性胰腺炎”，建议患者住院治疗，为求进一步诊治，患者于今日下午转诊我院急诊内科，未予特殊处理，直接拟“急性胰腺炎”收治入我科病房。否认既往类似发作史。否认发病前进食油腻食物及暴饮暴食史。 追问病史，患者6年前于铁路医院行“胆囊切除术”，同年，于长海医院行“胰头良性肿瘤切除术”，术后未再复发。 发病以来，神清，精神可，食欲可，夜眠欠佳，尿色加深，大便如常，近1年体重减轻7～8公斤。鉴别诊断： 1、胆石症： 本病多在脂餐后发作，起病急骤，为右上腹疼痛，向肩背部放射，可伴寒战、发热、黄疸、恶心、呕吐，血象可明显升高，尿胆红素阳性，B超提示胆总管扩大及胆石影，可有胰酶的升高，胰酶多小于3倍以下，患者既往有明确胆囊切除术史，且超声未提示类似改变，故不予考虑。 2、消化性溃疡急性穿孔 有较典型的溃疡病史，腹痛突然加剧，腹肌紧张，肝浊音界消失,X线透视见膈下有游离气体。本患者既往无溃疡病史。且无明显腹痛等临床表现。胃镜检查明确为残胃炎、吻合口炎，故不考虑该诊断。 3、急性肠梗阻 本病腹痛多为阵发性，腹胀，呕吐，肠鸣音亢进，有气过水声，无排气，可见肠型。X线可见液气平面。本患者发病过程及临床症状与此不符，故除外本病。

示例2；冠心病（心肌梗死型）陈旧性广泛前壁心肌梗死 慢性心功能不全 心功能IV级 【主诉】 反复胸闷、心悸4年,加重3天伴双下肢浮肿. 【现病史】 患者于4年前开始,无明显诱因出现反复胸闷、心悸，伴心前区隐痛，活动后易发。病初休息可缓解,后症状逐渐加重，伴有明显活动后气急，动则加重，休息可缓解。无咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐。同年因胸闷、胸痛至我院急诊就诊，当时行心电图提示“急性前壁心梗”，给予积极处理，后转至第一人民医院行冠脉造影并植入人工支架，明确诊断为“冠心病（急性心肌梗塞）”(具体不详)。近几年患者胸闷、心悸发作频繁，伴有双下肢间歇性浮肿，长期在外院及我院门诊随访。末次因“胸闷、浮肿伴咳嗽、咳痰”在我院住院治疗(2004年10月9日－2004年10月28日)，住院期间查心电图示：“窦缓，陈旧性前壁心梗”；胸片（81379）：“两肺纹理增多,心影增大 主动脉型”；心超：“左室前壁收缩运动减弱,左房扩大伴二尖瓣返流(轻-中)，左室扩大伴主动脉返流(轻-中)，三尖瓣返流(中) EF 59%”； Holter:“窦律,房早,偶见未下传,室早,异常Q波,部分ST抬高”。入院后给予强心(氨力农、地高辛)、利尿(速尿、安体舒通)、扩血管(消心痛)、抗

炎(环丙沙星)、解痉平喘(喘定)、降压(赖诺普利)等治疗，患者病情好转后出院。出院诊断：“1. 冠心病 陈旧性广泛前壁心肌梗死 PTCA+支架植入术后 慢性心功能不全 心功能Ⅳ级 2.慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿 肺心病 3.高血压病3级(极髙危组) ”。患者出院后长期服用“地高辛、新亚丹硝、速尿”等药物控制病情，病情仍时有反复。本次于入院前三天，患者无明显诱因下出现胸闷、气急症状加重，伴有双下肢凹陷性浮肿。有夜间阵发性呼吸困难，有咳嗽、咳痰，咳少量白色泡沫痰。无发热、盗汗，无咳粉红色泡沫痰。患者自行服用速尿等药物未见明显缓解,今晨由家人急送至我院急诊，急诊未作处理，直接以\冠心病、心衰\收入我科进一步诊治。

示例3：冠心病（缺血性心肌病型）患者于20余年前始无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，发作无明显规律性，偶伴有心前区针刺样疼痛，初症状较轻，胸痛持续不超过10分钟，能自行缓解，未予重视，近几年来患者上述症状较前加重，发作较前频繁，程度有所加重，并出现活动后气促，夜间喜高枕卧位，伴间歇性双下肢浮肿，多次EKG均提示“房颤、心肌缺血”，UCG示“心脏扩大”（具体不详）；既往曾多次于长征医院内科门诊及我院心内科住院治疗，明确诊断为“冠心病（缺血性心肌病型）”（具体不详），长期服用“麝香保心丸” “地高辛”“依苏”等药物。此次患者入院前2天晨起活动后突然出现双侧腰背部酸痛，腰部活动受限，胸闷、心悸症状加重，偶有心前区针刺样疼痛，但持续5分钟后能自行缓解，伴活动后气促，无尿少、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸及咯粉红色泡沫痰等，无肩背部放射痛，无下肢活动受限，自服“保心丸”等药物后无缓解，为求进一步诊治，故于入院当日在家人陪伴下就诊于我院急诊内科，EKG示“快房颤（HR140bpm），V1、V2异常Q波，部分ST-T变化”，未予特殊处理，直接拟“冠心病”收治入我科病房。 示例4：冠心病 心衰

患者于4年前开始，无明显诱因下出现反复胸闷、心悸，病初休息后可缓解，但随着病情加重，逐渐出现活动后气急，动则加重，休息可缓解，伴有间歇性双下肢浮肿。曾多次在我院及地段医院就诊，明确诊断为：“冠心病、房颤”，服用利尿、强心药物病情可缓解。（具体不详）。近2年来患者胸闷、心悸、气急症状时有反复，曾多次在我院及长宁中心医院住院治疗。既往心超检查提示：“左房室增大伴轻－中度二尖瓣返流，主动脉瓣及瓣环钙化伴轻度主动脉瓣狭窄及中度返流，右房增大伴轻度三尖瓣返流，EF53％”。末次于2005.12.25～2006.1.3，因胸闷、气急加重在我院心内科住院治疗，住院期间查心电图示：“房颤（快室率HR151次/分），不完全性右束支传导阻滞，左室高电压”；胸片（86372）：“心影增大，心衰不除外，左侧胸腔少量积液，右上肺陈旧性结核”。入院后给予强心（地高辛）、利尿（速尿、安体舒通）、扩血管（消心痛、欣康）、改善心室重构（科素亚）、抗炎（左氧氟沙星）、化痰（沐舒坦、必嗽平）等治疗，患者病情好转后出院。出院诊断为：“冠心病（缺血性心肌病型） 心律失常 快房颤 心功能Ⅳ级 2. 慢性喘息型支气管炎急性发作期 阻塞性肺气肿”。出院后长期服用“速尿、安体舒通、科索亚、地高辛、欣康片”等药物控制病情。本次于入院前半月（03.16），患者无明显诱因下出现胸闷、心悸、气急症状加重，伴有咳嗽、咳痰，痰为白色粘液样，量中等，不易咳出。气急症状在活动后明显，休息可缓解。夜间尚能平卧，但偶有阵发性呼吸困难和端坐呼吸，尿量可，无胸痛，无咯血或痰中带血，无盗汗、发热，无头晕、允厥，无双下肢浮肿等。由家属送至我院急诊，查血象未见明显异常。EKG提示：“心房颤动；完全性右束支传导阻滞；顺钟向转位”。患者间歇性在我院急诊观察室给予“利君易舒、喘定”等药物对症治疗8天，病情缓解后返家，未住院治疗。29日下午，患者无明显诱因下胸闷、气急症状再次加重，由家人直接送至我院急诊，急诊给予“利君易舒、喘定”静滴2天后，症状仍未见明显缓解，为进一步诊治，拟“冠心病，心衰”收入我科。 示例5：冠心病（心绞痛型）房颤

【主诉】反复胸闷、心悸3周，加重1周伴中上腹胀痛不适。【现病史】患者于3周前开始每

于劳累或夜间出现反复胸闷、心悸，偶有心前区隐痛，伴左侧肩背部反射痛，持续时间不超过5分钟，休息后常能自行缓解，喜大口叹气，常感头晕、四肢乏力，无明显活动后气促，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、双下肢间歇性浮肿及咯粉红色泡沫痰，无黑朦、晕厥，病初于3月28日就诊于我院急诊内科，测BP150/90mmHg，EKG示“快房颤”，予“西地兰”“生脉”对症治疗后胸闷、心悸缓解，但复查EKG仍提示“房颤”，给予“地高辛片”口服后返回至家中，此后，患者上述症状仍呈反复发作，并分别于4月14日及4月17日在我院急诊内科及长江地段医院就诊，查EKG均提示“快房颤，ST-T变化”，予“西地兰”“倍他乐克”“硝酸异山梨酯”等对症治疗后症状好转不明显，且近1周来出现中上腹胀痛不适，与进食无明显关系，伴反酸、嗳气，夜间常有中上腹嘈杂不适，无恶心、呕吐，无呕血、黑便，为求进一步诊治，故于入院当日再次来我院急诊内科就诊，未予特殊处理，直接拟“冠心病”收治入病房。 否认既往类似发作史，否认既往慢性房颤史； 内分泌系统

示例1：糖尿病 糖尿病并周围神经病变

【主诉】 口渴、多饮、多尿5年，加重6月。【现病史】 患者5年前无明显诱因出现口渴、多饮、多尿，伴体重下降。无心悸，无畏寒、怕冷，无胸闷、胸痛，无大汗淋漓，无食欲改变。曾在我院内科门诊诊断为“2型糖尿病”，予口服降糖药物（拜糖平）治疗，不积极监测，偶然测得微量血糖10mmol/L。近6月来上述症状加重，每日饮水1-2升，时有皮肤瘙痒，无针刺样感觉，双下肢乏力。无视物模糊，无头晕、头痛，无肢体活动障碍，无视物旋转，无呕吐。初起未引起重视，仍服用拜糖平1# tid，血糖控制不详。前日来我院门诊测空腹血糖：21.5mmol/L。门诊未予特殊处理，直接拟“2型糖尿病”收住病房进一步诊治。 （高血压、冠心病相关写入现病史。查体注意足背搏动） 病程中无间歇性跛行、肢端麻木、皮肤瘙痒、泡沫尿、便秘、皮肤溃疡、静息性痛、视物模糊、视力下降、肢体偏瘫等。 否认既往发生酮症酸中毒及糖尿病高渗昏迷等。否认糖尿病家族史。 1、1型糖尿病： 此病多见于青少年，一般发病较急，病情较重。三多一少症状明显，易并发酮症酸中毒。患者必须依赖胰岛素存活，至晚期血浆中C肽及胰岛素明显降低。胰岛细胞自身抗体和胰岛素自身抗体多为阳性。本例无上述表现，故排除之。 2、低血糖昏迷 本病患者往往有糖尿病病史，有注射胰岛素、口服降糖药、进食过少等病史。起病较急，患者常有饥饿感、多汗、心悸、手抖等交感神经兴奋表现。实验室检查，尿糖（—）或（＋) 尿酮（－）血糖降低往往低于2.8mmol/L。血气分析、血浆渗透压无异常。本患者入院时血糖明显升高，血气分析示酸中毒，尿酮体＋＋＋。与此不符，故排除之。 3、非酮症高渗性昏迷 该病患者一般有明确糖尿病病史，临床表现出典型多饮、多尿等表现外，亦可有乏力、纳差、嗜睡等表现。查尿常规：酮体：－， 血浆渗透压一般高于310mmol/L。血气一般无明显异常。而本患者入院后尿常规、血气分析等均提示酮症酸中毒表现，故目前不考虑本病。 4、糖尿病酮症酸中毒 本病多发生于青少年，多有糖尿病，感染、胰岛素治疗中断等病史。起病较慢，表现为厌食、恶心呕吐、口渴、多尿昏睡等。查体可见皮肤失水干燥，呼吸深快，脉搏细速，血压常下降。实验室检查可见尿糖阳性＋＋＋，尿酮＋－＋＋＋ 血糖常显著增高，多为16.7－33.3mmol/L 血酮显著增高，血钠降低或正常，PH降低，CO2结合力降低，乳酸稍增高。血浆渗透压正常或稍高。本患者有糖尿病病史，有神志欠清表现，但血糖明显降低，肾功能未见异常。故目前不考虑本病可能。

2.脑出血

主诉:头晕伴右下肢麻木一天。 现病史：患者于入院前1天，无明显诱因下突然出现头晕，伴有右下肢麻木、乏力，麻木以足底部明显。无头痛、恶心及呕吐，无耳鸣、视物不清及视物旋转，无言语不利、失语及流涎，无进食呛咳，无四肢抽搐、活动障碍，无意识障碍、二

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