各类疾病现病史 (5)

1、患者，冯月珍，女，73岁。

2、主诉：因“泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断呕吐1月。”入院。

3、查体： 血压：130/80mmHg。神清，气平，慢性病容，贫血貌，步入病房，对答切题。无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常，双下肢无压陷性水肿。 4、辅助检查：（7.1）总胆红素 6.4umol/L 直接胆红素 1.6umol/L 谷丙转氨酶 4U/L 谷草转氨酶 12U/L 碱性磷酸酶 83U/L 总蛋白 62.7g/L 白蛋白 35.4g/L 球蛋白 27.3g/L 白球比值 1.3↓ 谷氨酰转肽酶 13U/L 尿素 32.4mmol/L↑ 肌酐 864umol/L↑ 尿酸 385umol/L 钾 4.20mmol/L 钠 142mmol/L 氯 107mmol/L 钙 1.9mmol/L↓ 磷 1.8mmol/L↑ 镁 1.1mmol/L。白细胞 4.8×10^9/L 红细胞 2.83×10^12/L↓ 血红蛋白 84g/L↓ 红细胞压积 0.264↓ 红细胞平均体积 93.3fl 平均血红蛋白量 29.7pg 平均血红蛋白浓度 318.0g/L 血小板 124×10^9/L 淋巴细胞比率 22.2% 中值细胞比率 9.7% 中性细胞比率 68.1% 。凝血酶原时间(PT) 11.2/秒 INR 0.900 APTT时间 28.8/秒 纤维蛋白原 4.763g/L↑。定量HbsAg 0.01ng/ml 定量HbsAb 6.40mIU/ml 定量HbeAg 0.05NCU/ml 定量HbeAb 0.90NCU/ml 定量HbcAb 7.10NCU/ml↑。尿常规：潜血+-，蛋白质2+，白细胞+-，镜检白细胞4-6/高。大便常规：褐软，隐血试验（化学法）阳性+，（免疫学方法）阴性。注：外院PTH277 【诊断分析】

1、 慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化 ：

患者有长期高血压病史，5年前无明显诱因出现泡沫尿，伴夜尿增多，尿常规蛋白（++），近半年肌酐进行性升高，1月前在华山医院住院治疗，查肌酐789umol/L↑，明确诊断为慢性肾衰竭CKD5期 其病因考虑良性肾小动脉硬化。 2、高血压病2级（极高危）：

10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，故判定为高血压2级。目前出现肾衰竭，CKD5期，故属极高危。 【鉴别诊断】

1、慢性肾小球肾炎： 年轻即可发病，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。与肾小动脉硬化比较，早期即有肾小球损害，蛋白尿较重，尿沉渣检查多有红细胞及管型等异常，结合本患者病史特点，目前本病不考虑。 2.系统性红斑狼疮性肾炎

好发于青中年女性，依据多系统受损的临床表现，常见有面部碟形红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎蛋白尿、贫血等，免疫学检查异常（多种自身抗体阳性），据患者病史可排除。 3.糖尿病肾病：

好发于中老年，早期可发现微量白蛋白尿，以后逐渐出现大量蛋白尿、肾病综合征，糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断，患者无糖尿病病史，故可排除。 【诊疗计划】

1、内科护理常规II级。

2、低盐低优质蛋白饮食，以后正规透析后改普食。 3、肾脏替代治疗：给予诱导透析并过渡到维持性血透。 4、纠正贫血：叶酸，科莫非。 5、纠正钙磷代谢紊乱：碳酸钙。

6、对症支持治疗：吗丁啉。

7、完善检查（肝胆胰脾肾、心脏彩超等）。 【注意事项】

注意患者恶心呕吐及内环境情况。 医师签名: 金群星/徐艳 2010-07-02 13:16:38 病程录

患者诉稍有恶心，无呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无尿频、尿急、尿痛，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便量可。

查体：神志清楚，血压:130/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。

辅检：7.2铁蛋白 77.77ng/ml， 叶酸 >20.00ng/ml↑ ，维生素B12 584.40pg/ml。RPR 阴性。7.2腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石3.双肾脏回声改变，左肾上下径88mm 横径46mm 右肾上下径87mm 横径42mm。心脏彩超：1.三尖瓣轻度反流2.左室舒张功能减低。

病情分析处理：患者尿常规镜检白细胞4-6/高，但患者无尿路刺激症状，故暂不用药，予复查尿常规，中段尿培养+药敏。彩超提示双肾缩小、回声改变，支持慢性肾衰竭诊断。铁蛋白偏低，继科莫非补铁治疗。继观患者病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-02 13:20:48 蒋卫杰主任医师查房录 【病史特点】

1、患者，冯月珍，女，73岁。

2、主诉：因“泡沫尿5年，肌酐升高半年，间断恶心呕吐1月余。”入院。

3、查体： 血压：130/80mmHg。神清，气平，慢性病容，贫血貌，步入病房，对答切题。无口唇紫绀，巩膜无黄染，未见肝掌，未见蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及。颈软，气管居中，颈静脉未见充盈。两肺呼吸运动对称，两肺呼吸音清，两肺未及干湿性罗音，心前区未见异常隆起，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区无病理性杂音。腹平，未见腹壁静脉充盈，无胃肠蠕动波，全腹软，无压痛，无反跳痛，未及包块，肝区叩击痛(－)，肝脾肋下未及，移动性浊音（－）。四肢肌力，肌张力正常，双下肢无压陷性水肿。

4、辅助检查：7.2铁蛋白 77.77ng/ml 叶酸 >20.00ng/ml↑ 维生素B12 584.40pg/ml。RPR 阴性。7.2腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石3.双肾脏回声改变，左肾上下径88mm 横径46mm 右肾上下径87mm 横径42mm。心脏彩超：1.三尖瓣轻度反流2.左室舒张功能减低。 【诊断分析】

1、 慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化 ：

患者10年前有高血压病史，5年前出现泡沫尿，伴夜尿增多，尿常规蛋白（++），尿沉渣镜检无明显异常，近半年肌酐升高，1月前在华山医院住院治疗，查肌酐789umol/L↑，超声提示双肾缩小，结构模糊；血色素64g/L，计算GFR3.7ml/min,当时已明确诊断为慢性肾衰竭（CKD5期 ） ，故本病诊断成立。患者 40岁后发病，发病前有高血压病史5年以上，实验室检查有轻度蛋白尿，尿沉渣检查基本正常，有夜尿增多等肾小管功能损害的表现，并逐渐出现肾功能不全。故慢性肾衰竭 病因考虑良性肾小动脉硬化。 2、高血压病2级（极高危）：

10年前曾有血压升高，最高160/100mmHg，故判定为高血压2级。目前出现肾衰竭，CKD5期，故属极高危。 3.慢性结石性胆囊炎：

今日腹部彩超：1.肝囊肿2.胆囊炎，胆囊结石，故诊断成立。

【鉴别诊断】

1.、慢性肾小球肾炎：

该病以蛋白尿、血尿、高血压、水肿为基本临床表现，可有不同程度的肾功能减退。与肾小动脉硬化比较，早期即有肾小球损害，蛋白尿较重，尿沉渣检查多有红细胞及管型等异常，高血压多于尿检异常之后发生，结合本患者病史特点，目前本病不考虑。 2.系统性红斑狼疮性肾炎：

好发于青中年女性，依据多系统受损的临床表现，常见有面部碟形红斑、光敏感、口腔溃疡、关节炎、浆膜炎蛋白尿、贫血等，免疫学检查异常（多种自身抗体阳性），据患者病史及外院化验ANA、dsDNA等正常可排除。 3.糖尿病肾病：

好发于中老年，早期可发现微量白蛋白尿，以后逐渐出现大量蛋白尿、肾病综合征，糖尿病病史及特征性眼底改变可助诊断，患者无糖尿病病史，故可排除。 【诊疗计划】

1、内科护理常规II级。

2、低盐低优质蛋白饮食，以后正规透析后改普食。

3、肾脏替代治疗：给予诱导透析并过渡到维持性血透。 4、纠正贫血：叶酸，科莫非。

5、改善钙磷代谢紊乱：碳酸钙，近期外院查PTH277pg/ml，故罗钙全暂时不用，建议患者定期复查。

6、支持治疗：吗丁啉。

7、完善检查（中段尿培养+药敏等）。 【注意事项】

注意患者恶心、呕吐及内环境情况。 医师签名: 金群星/徐艳

2010-07-02 16:13:26 透析病程录

患者今给予诱导透析，透析时间2小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤0.4Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于117-128/70-75mmHg，后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 120/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，动静脉内瘘杂音响亮。目前无特殊处理，观察病情变化。 医师签名金群星/徐艳

2010-07-03 12:09:05 病程录

患者诉昨日傍晚恶心、呕吐1次，为胃内容物，现恶心、呕吐好转，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便量可，大便正常。

查体：神志清楚，血压:130/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率74次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。 辅检：见上。

病情分析处理：继观患者病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-05 13:19:21 病程录

患者诉无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳有好转，夜眠尚可。小便同前，大便正常。

查体：神志清楚，血压:120/80mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率76次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。

辅检：（7.5）血常规：白细胞 5.0×10^9/L 红细胞 2.62×10^12/L↓ 血红蛋白 74g/L↓ 红细胞压积 0.253↓ 红细胞平均体积 96.6fl 平均血红蛋白量 28.2pg 平均血红蛋白浓度 292.2g/L↓ 血小板 70×10^9/L↓ 淋巴细胞比率 28.6% 中值细胞比率 9.3% 中性细胞比率 62.1% 淋巴细胞 1.4×10^9/L 中值细胞 0.54×10^9/L 中性细胞 3.1×10^9/L 红细胞分布宽度 15.5%↓ 血小板分布宽度 15.2fL 平均血小板体积 11.9fL 大型血小板比率 39.0%。尿培养：无细菌生长。大便常规外观：黄软，OB（化学法）阳性+，（免疫学方法）阴性。 病情分析处理：患者症状好转，继观患者病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-05 16:46:14 血透病程录

患者今给予诱导透析，透析时间2小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤1.6Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于110-120/70-80mmHg，今透析后临时给予益比奥和科莫非治疗纠正贫血后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，动静脉内瘘杂音响亮。目前无特殊处理，观察病情变化。 医师签名金群星/徐艳

2010-07-07 16:51:55 血透病程录

患者今给予透析，透析时间2.5小时，给予低分子肝素2000u抗凝，共超滤1.6Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于110-120/70-80mmHg。后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压 110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率74次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，左前臂动静脉内瘘杂音响亮，观察病情变化。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-08 13:54:01 金群星主治医师查房病程录

患者诉无恶心、呕吐，无胸闷、心悸，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，体温正常，胃纳好转，夜眠尚可。大便秘结，无少尿。

查体：神志清楚，血压:120/70mmHg。两肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心率72次/分，心律齐，心音有力，腹软，无压痛、反跳痛，无腹部包块，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。左前臂动静脉内瘘杂音响亮。 辅检：（7.7）HCV-Ab -。

病情分析处理：患者症状明显好转，经上级医师批准，予明下午出院。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-09 16:58:11 透析病程录

患者今给予透析，透析时间3小时，给予低分子肝素3000u抗凝，共超滤1.8Kg，透析过程中无任何不适，血压波动于100-120/70-80mmHg，后返病室。查体：神志清，精神可，T37.0℃，血压110/70mmHg，两肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率72次/分，律齐，腹软，无压痛、反跳痛，双下肢无浮肿，左前臂动静脉内瘘杂音响亮。予即刻出院。 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-01 10:47:00 病情告知

本拟入院后作PTH、贫血三项、心电图、胸片等常规检查，但患者近期已在外院检查，故拒做上述检查，签字： 医师签名 金群星/徐艳

2010-07-01 15:00:25 病情告知

患者目前诊断：1、慢性肾衰竭（CKD5期）良性肾小动脉硬化2、高血压病2级（极高危）。

慢性肾衰可能出现一系列并发症：消化道出血、水电解质紊乱、心力衰竭、肾性贫血、神经精神系统异常等。入院后给予诱导透析并过渡到维持性血透，透析过程中可出现失衡综合症、低血压、心律失常、首次综合症等急性并发症，特此告知家属，家属表示知晓，并嘱患者注意保护左前臂。家属签字： 医师签名 金群星/徐艳

搜索“diyifanwen.net”或“第一范文网”即可找到本站免费阅读全部范文。收藏本站方便下次阅读，第一范文网，提供最新初中教育各类疾病现病史 (5)全文阅读和word下载服务。