哮喘病历模板

xxxx医院门诊病历

姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部

科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301

日期： 2013-12-14 主 诉：患者以，反复发作性喘息、胸闷和咳嗽症状。活动不行（喘），走一会就上不来

气，易感冒，夏天没事，冬天天冷不能受凉，痰很少，白痰，上午重，下午活动后痰吐出就轻

现病史： 患者自述于15年前无明显原因开始出现，咳嗽，咳痰，活动气喘等症状，当时

病人打针，服药很多，从98年咳，闷，06年重，有痰就咳，我院本科就诊以“慢

性支气管炎，肺气肿，肺心病为初步诊断，病程中注意饮食及睡眠，二便通畅

既往史： 平素体健，，无结核病史，无药物，食物及花粉过敏史，无手术及外伤史。 ，

体格检查

查体：T：36.5℃P：95次/分R：26次/分，神志清，精神差，发育正常，营养可，体型正常，自主体位，鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌 物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，无颈静脉怒张，气管居中，呼吸音粗，双肺呼吸可闻及干湿性罗音，心界无扩大，心率66次/分，心律齐，胸闷，心尖及各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音

辅助检查：暂缺

初步诊断：

1）慢性支气管炎 2)肺气肿 （3）肺心病

医师签名：李主任

处理：1.按内科常规护理，

2.抗炎，止咳，对症处理。内疏外埋 深部热疗2，

（穴位）深部热疗2 ， 穴位小针刀8 。 穴位注射2

金咳息胶囊 2合 喘嗽宁2合 五味沙束片2合 固本咳喘胶囊2合

1、 患者存在肺内感染和心功能不全两个问题，两者互为影响，肺

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姓名 性别: 男 年龄：76岁 职业：干部

科别：气管炎、哮喘科 过敏史：无 住址：平顶山宝丰 电话：1301

内感染会加重心脏负担，使心功能不全加重，心功能不全亦可致肺淤血，使肺内感染加重且不易控制。

签名：李主任

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