二甲评审医疗质量细则分解药事组 - 图文 (2)

4.14.2.5 【C】 1.有存放于急诊科、病房（区）急救室（车）、手术室及各诊疗科室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 对全院的急救2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有等备用药品进专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期行有效管理，确药品及时报损或更换。 【B】符合“Ｃ”，并 保质量与安全。 （药剂科、护理药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时部负责） 整改。 【A】符合“Ｂ”，并 各科室备用急救等备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救时及时获取。 4.14.2.6 【C】 落实药品调剂1.按《医疗机构药事管理规定》和《处方管理办法》等有关规制度，遵守药品定制定药品调剂制度和操作规程。 调剂操作规程，2.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 保障药品调剂3.有病房（区）不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，的准确性。 对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 （药剂科负责） 4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时X7天的药学调剂服务。 【B】符合“Ｃ”，并 1.有措施避免药品分装，如需药品分装，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 6

药剂科 1、急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程 2、急救备用药品目录及数量清单，实地查看 自查记录 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 现场查看 1、药品调剂制度和操作规程， 2、见1 3、退药规定，退药记录 4、排班表，实地查看 1、药品分装操作规程 2、见药品调剂制度和操作规程，查看 2.对病房（区）口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂药剂科 量发药。 【A】符合“Ｂ”，并 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 药剂科 4.14.2.7 【C】 1.若医院配制制剂，应持有《医院制剂许可证》，取得制剂批药剂科 准文号，有制剂质量标准。 2.有保证制剂质量的设施、设备和管理制度，按规定配备药学药剂科 专业技术人员。 制剂的配制与3.经省级药品监督管理部门批准后，制剂方可在医院之间调剂药剂科 使用符合有关使用。 规定。（可选） 【B】符合“Ｃ”，并 （药剂科负责） 药学专业人员负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及药剂科 复核记录齐全。 【A】符合“Ｂ”，并 有制剂质量改进措施和召回制度，有原始记录。 药剂科 4.14.2.8 【C】 根据临床需要开展的肠外营养液和危害药物等静脉用药在病根据临床需要房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》开展的肠外营药剂科 和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有养液和危害药措施。 物等静脉用药 调配应符合规【B】符合“Ｃ”，并 定。（可选） 1.有卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。 药剂科 2.由主管药师及以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，药剂科 （药剂科负责） 对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。 督导改进记录 7 4.14.2.9 有药品召回管理制度。 （药剂科负责、医务科监管） 4.14.2.10 应建立药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。8

3.处方合格率＞99%；二级库账物相符率＞99.9%。 药剂科 【A】符合“Ｂ”，并 1.有输液质量问题和输液严重不良反应报告相关规定。 药剂科 2.药剂科对临床出现的输液质量问题和患者用输液后的严重药剂科 不良反应有分析报告、改进措施。 【C】 1.有药品召回管理制度与处置流程。 药剂科 2.发现假、劣药品时，按规定及时报告有关部门并迅速召回，药剂科 妥善保存，收集保留所有原始记录。 3.及时追回调剂错误的药品。 药剂科 4.有患者服用假、劣药品或调剂错误药品导致人身损害的相关药剂科 的处置预案与流程。 【B】符合“Ｃ”，并 1.对假、劣药品及时查明原因，追究相关责任。 药剂科 2.对调剂错误及时分析原因，有整改措施。 药剂科 【A】符合“Ｂ”，并 有根据假、劣药品和调剂错误的原因分析，及时修订相关制度，药剂科 加强环节管理，保障用药安全。 【C】 1.有药品管理计算机软件系统，并与医院整体信息系统联网运药剂科 行。 2.有信息系统联网的处方用药技术支持软件。有完善药品查询药剂科 系统，方便有关人员查询、适时获取正确的药品信息。 3.药库和调剂室有药品进、销、存、使用等实时管理系统，实药剂科 1、药品召回管理制度与处置流程（流程图） 2、3、见1，相关记录（记录本） 4、处置预案与流程（流程图） 1、工作记录 2、监管记录 制度修订，有标识 1、药品管理计算机软件系统， 2、处方用药技术支持、药品查询系统查看 3、查看 （可选，县医院必选） （药剂科、信息科负责）

行药品定额和数量化管理，包括药品账目和统计、处方点评分析统计等。 【B】符合“Ｃ”，并 有适宜的合理用药监控软件系统，能为处方审核提供技术支药剂科 持，并定期更新。 用药监控软件系统、查看 【A】符合“Ｂ”，并 1、查看 1.通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用2、监管记录 药剂科 药时限管理。 2.对改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 药剂科 4.14.3执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 4.14.3.1 【C】 1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执药剂科 行记录。 1、医院处方点评制度、2.每月至少抽查100张门急诊处方（其中自费处方≥20张）和实施细则、点评记录 药剂科 开展处方点评，30份出院病历进行点评。 2、见点评记录 建立药物使用3.有特定药物或特定疾病的药物使用情况专项点评，每个月组3、特定药物或特定疾病评价体系。 的药物专项点评记录 织对25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进药剂科 （药剂科负责，4、抽查及点评记录 行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 医务科监管） 4.重点抽查感染科、外科、呼吸科、心内科、肿瘤科、神经科、药剂科 重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介入治疗病例。 【B】符合“Ｃ”，并 1、临床药学工作记录 2、监管记录 1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。 药剂科

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2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预药剂科 警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“Ｂ”，并 有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 药剂科 4.14.3.2 【C】 1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书、“临床诊药剂科 临床药物治疗疗指南”及“临床路径”等相关规定与程序。 执行有关法规、2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配药剂科 规章制度，遵循发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 相关技术规范。 【B】符合“Ｃ”，并 （医务科、药剂1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、药剂科 科负责） 护士均知晓。 2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干药剂科 预，有干预和改进措施。 【A】符合“Ｂ”，并 改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 药剂科 4.14.3.3 【C】 1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对医师开具处方、注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规药剂科 应按照《处方管定。 理办法》的要求2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样药剂科 执行。（药剂科备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 负责、医务科监3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生药剂科 产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 管） 4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部药剂科 10

督导改进记录 1、临床合理用药管理规定与流程 2、《处方管理办法》，处方管理制度与程序。 1、超说明书用药管理制度 2、临床用药监控和超常预警体系，督导检查记录 督导改进记录 1、处方管理实施细则 2、处方签章式样（医务科、药剂科备案一致） 3、医院基本药物供应目录，实地查看 4、抽查处方

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