二甲评审医疗质量细则分解药事组 - 图文 (3)

门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》药剂科 规定。 【B】符合“Ｃ”，并 1.不合理处方≤1%。 药剂科 2.处方药品通用名使用率达≥95%。 药剂科 【A】符合“Ｂ”，并 职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，药剂科 有改进措施成效的评价记录。 4.14.3.4 【C】 1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药医嘱。 护理部 护士抄（转）录2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者护理部 用药医嘱及执签名。 行给药医嘱应3.有防范给药差错的措施，护士根据处方或医嘱给药时须对药遵守操作规程，品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核 必须经过核对，对与检查，并签字确认。 确保准确无误。 4.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 护理部 （护理部负责、5.有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗药剂科协助） 需要的药品均由药剂科门供应，一般不得使用患者自带药品。护理部 确需使用应符合规定。 【B】符合“Ｃ”，并 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 护理部 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 护理部

自查记录 监管评价记录 1、培训记录 3、实地查看 5、关于住院患者使用自带药品的规定 现场查看 11

4.14.3.5 【A】符合“Ｂ”，并 有给药差错分析、整改和持续改进。 【C】 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2.护士对患者的每次给药均应记录。 已开具处方，并遵医嘱使用的3.所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 药品应记入病【B】符合“Ｃ”，并 历。 （医务科、护理住院患者病程记录中有用药依据及分析。 部负责） 【A】符合“Ｂ”，并 药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 4.14.3.6 【C】 药师应按照《处1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》方管理办法》对的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 处方进行适宜2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生性审核、调配发沟通。 药，对临床不合3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过理用药进行有程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 效干预。医院有4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 可行的监督机5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用制与措施。 药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 12

护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 医务科、护理部 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 药剂科 自查记录 病历资料、实地查看及相关记录 病历资料 药历 1、2、现场查看、相关登记记录（有效干预沟通要登记） 3-7、药品调剂制度和操作规程，查看 8、发药差错登记、报告的制度与程序，记录单 9、培训记录 （药剂科负责） 6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理药剂科 用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调药剂科 剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 药剂科 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 药剂科 【B】符合“Ｃ”，并 1、差错分析制度和改进1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 药剂科 措施，差错防范培训记2.调剂室年出门差错率≤0.01%。 药剂科 录 3.由专职药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对2、差错登记、查看 药剂科 患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 3、咨询记录、宣教资料 4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进4、查看 药剂科 行审核。 【A】符合“Ｂ”，并 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对防范差错自查记录 工作进行系统检验，对临床不合理用药进行干预效果分析，体药剂科 现多环节防范与持续改进效果。 4.14.4医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有监督机制。 4.14.4.1 【C】 1.按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方1、优先使用国家基本药药剂科 医师、药师按照集》有关要求，有优先使用国家基本药物的相关规定。 物的制度 《国家基本药2、《国家基本药物目2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入“药品处方集”和物临床应用指录》、医院“药品处方药剂科 “基本用药供应目录”。 南》、《国家基集”和“基本用药供应

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本药物处方目录” 集》，优先合理【B】符合“Ｃ”，并 优先使用措施及监管记使用基本药物，有促进《国家基本药物目录》优先使用的具体措施，并有监督录 药剂科 并有相应监督考评机制。 考评机制。 【A】符合“Ｂ”，并 统计基本药物品种使用（药剂科负责） 统计医院用药，《国家基本药物目录》品种使用率符合国家相率 药剂科 关规定。 4.14.5医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 4.14.5.1 【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： 医务科 （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重 要内容纳入工作安排。 1、抗菌药物使用管理组（2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门 织机构、职责（提现院在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 长是第一责任人)，各科（3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制抗菌药物临床 室抗菌药物控制指标2、指标。 应用管理责任科质量管理记录提现科2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： 医务科 制。（★） 室控制指标 （医务科、药剂(1)将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容， 并纳入医师能力评价。 科负责） (2)设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“Ｃ”，并 1、抗菌药物临床应用管1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机医务科 理工作制度和监管机制 制。 2、签订责任状 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 医务科 14

4.14.5.2 建立完善抗菌3.对医院感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师药物临床应用的培训和继续教育，提高相关人员专业技术水平。 技术支撑体系。 【B】符合“Ｃ”，并 （医务科、药剂临床药师在抗菌药物临床应用中发挥作用： 科负责） （1）为医师提供抗菌药物临床应用相关专业培训。 （2）对临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导。 （3）参与抗菌药物临床应用管理工作。 【A】符合“Ｂ”，并 用事实与案例表达抗菌药物临床应用技术支撑体系的业绩： （1）医院感染专业医师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （2）微生物检验专业技术人员在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 （3）临床药师在抗菌药物临床应用管理领域中所履行的技术支撑作用，获临床医师、护士好评。 4.14.5.3 【C】

【A】符合“Ｂ”，并 1.按卫生行政部门规定向本辖区监测网报送抗菌药物临床应医务科 用和细菌耐药监测的信息。 2.上报信息准确与可追踪溯源。 医务科 【C】 1.配备资质的感染专业医师。 医务科 2.设置临床微生物室，配备资质的微生物检验专业技术人员。 医务科 医务科 药剂科 医务科 报送信息登记，可追溯性机制 1、感染专业医师名单及资格证 2、现场查看，检验人员资格证 3、培训记录、继教材料 临床药师工作记录 检查改进记录（案例） 满意度调查 15

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