Miccoli内镜术式与甲状腺手术操作的微创化(3)

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除采用机械臂建立固定腔隙外,术中还可通过

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拮抗性牵引去创建暂时腔隙。拮抗性牵引建腔是利用甲状腺及颈部软组织的延展性和可推移性。操作关键是双械有意识的协调配合和器械功用的技巧性切换。比如,在腺叶下极2侧缘区解剖时,以超声刀上抬腺叶的同时用吸引剥离器下压式钝分,就能打开疏松结缔组织,形成不小的组织间隙;反之,以吸引剥离器上推腺叶,用超声刀向下轻压和分离,就能将诸血管逐一游离、凝闭和切断。此法不仅可用于显露,而且对血管离断操作也极有帮助。

上述方法的综合应用对克服空间限制和提高操作顺应性十分有效,而且可在不增加损伤的情况下实现“适度建腔和有限空间的最佳化利用”。因此,从某种意义上说,Miccoli新理解为“三、目前,Miccoli术式操作难

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度大,。也有学者提出其只适用于一些体积不大的良性占位或小腺叶切除(容量≤

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3cm)。我们不赞同此类看法。因为,就操作困难而言,原因是多方面的,需要具体问题具体分析。如果仅是因为其径路和空间条件就予以否定,结论就未免过于简单片面。我们曾就操作腔室问题分别请教过普外科和耳鼻喉头颈外科医生,得到的回答大相径庭。前者认为空间太小;后者却说空间已足够。而且事实业已证明,随着新建腔技术的确立和系列器械及操作方法的改进,手术难度是可以大幅下降的。至于适应证的把握,占位容量也不是唯一的决定因素。我们的经验是,对大部分体积较大的囊性或囊实性占位,先行抽液减量,然后切除并不困难;对多结节性甲状腺肿块融合团,也可通过逐一分离,然后先后经小切口取出。

当然,要想经2cm切口,在现有腔室空间条件下切除体积较大的实体性占位(长横径均值≥3cm)确实有困难,甚至根本不可行。然而迄今为止并没有人规定过Miccoli术式切口一定该多长。如果操作空间实在不足或根本无法经2cm切口取出,适度延长切口和稍向上增加翻瓣也未尝不可。我们认为,在一般情况下,切口应该是能小则小;但要是条件特殊,适当延长切口,比如从2cm增加到3、4cm或更长些,往往就会显著降低操作难度。这样变通处理可能会对术后外观有些影响,但其好处是:在不违反肿瘤切除原则的前提下实现微创化操作。因

为,如果采用直视开放术式操作,这种稍稍加长的切口可能根本无法显露,还要回到传统的大切口大翻瓣。

鉴于Graves病病变腺体通常弥漫性肿大且伴有血管扩张充血,能否采用Miccoli术式手术目前尚

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无定论。根据我们的手术经验,只要采取一些变通办法,以现有的建腔和超声刀技术操作,其临床可行性显然是存在的。但基于安全性考虑,有必要先就空间利用、甲状旁腺和喉返神经保护等重要问题作深入研究。我们认为,对Ⅲ度肿大的腺叶,通过减,,,用超声剪做、凝闭即可。此外,能否在减量过程中有效控制出血,还与术前准备密切相关。我们的经验是:(1)术前甲状腺功能必须调整到促甲状腺激素回升到正常范围(丙基硫氧嘧啶2心得安方案);(2)术前腺体血管收缩用药(卢戈液)应≥15d。在单径路小腔室条件下实施精细化被膜解剖,不仅要非常耐心细致,而且还必须保证有足够的操

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作空间。此时,空间够用与否的判断非常重要。如果经提吊2调节装置调整后近中份腔室仍不能满足腺叶向近中上方翻牵的要求,则提示腺叶太大或减量不够。此时,切不可继续勉强手术。为确保甲状旁腺和喉返神经安全,可以再次实施减量切除。不过,我们一般还是采用另一种更安全简单的办法:先解离上下极,将腺叶拖出切口,然后在直视下完成这最后一步关键操作。

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Bellantone等曾报道采用此术式实施微小分化性癌的甲状腺全切,其中8例还完成了同期气室管沟清扫。我们认为,就甲状腺处理而言,无论是一侧腺叶加峡部切除抑或是全切除,技术上显然是可行的。但要是实施同期气室管沟清扫则非常困难。考虑到单纯切除甲状腺的不彻底性和二次分离旁腺及其血供可能引起并发症的风险,一旦术中冰冻检查确诊为癌,还是立即延长切口及时中转为直视下操作为妥。

作为一种借助于内镜技术的微创设计,Miccoli术式有其可行性和合理性。通过腔室技术,器械和方法的适应性改造其临床实用性已得到明显增强。与传统开放直视手术相比,术式的优点是显而易见的;与其他一些内镜术式相比,其也具有微创、安全、

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