2011 24号文医院表格

附表四

森工林区(填报单位: 序号 姓名 年龄 身份证号

)年(人员 类别 性别

)月份参保人员在林业职工医疗住院社保部门支付医疗保险待遇明细表单位:人、元 就诊日期 出院日期 住院 天数 病案号 病种定额 单据号 诊断 本次住院医药 个人应承担 费总金额 金额 社保预留 10% 本次住院社保 核销金额

合计 注:此表一式四份,医院业务、财务各一份,社会保险机构业务人员、财务各一 份。同时上报电子文档，审后将上报纸制和改后电子文档保存在社保业务部门。 医院制表人： 社保审核人: 社保复审人: 财务审核: 财务复审: 打印日期：

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附表四

森工林区（ ）年( )月份参保人员在林业职工医疗住院社保部门支付医疗保险待遇明细表

填报单位:

单位:人、元

注:此表一式四份,医院业务、财务各一份,社会保险机构业务人员、财务各一 份。同时上报电子文档，审后将上报纸制和改后电子文档保存在社保业务部门。

医院制表人：社保审核人:社保复审人:财务审核:财务复审:

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